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조정중재사례139

뇌경색 진단하 뇌혈관조영술 중 뇌출혈 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청외 망 OOO (1937년생, 여)은 2010. 7.경 폐암 진단을 받고 이 사건 발생 6개월 전까지 항암치료를 받았고, 손목수근관증후군이 있어 치료를 받고 있었다. 망인은 2012. 10. 26. 09:20경 말이 어눌하고 우측 편마비 등의 증상을 보여 구급차량을 이용하여 09:50경 피신청인 병원에 내원하였다. 피신청인 병원에서 MRI 검사 결과 좌측 중대뇌동맥 경색 진단을 받고, 뇌혈관조영술(TFCA), 혈전용해술(IA thromblysis)(이하 ‘이 사건 수술’이라 한다)을 받았다. 이 사건 수술 후 CT 검사 결과 망인에게 뇌출혈이 발견되어 피신청인 병원 의료진은 경과관찰을 하였는데, 뇌출혈 양이 증가하여 뇌실내출혈을 동반한 좌측 기저핵 대뇌내출혈 진단.. 2024. 7. 24.
우측 경골 상단의 폐쇄성 골절에 대한 수술 후 구획증후군이 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(1969. 11. 7. 생, 남)은 집에서 무릎을 다쳐 2012. 8. 19. 피신청인 병원에 입원하였고, 피신청인병원의 의료진으로부터 같은 달 21. 경골 상단 골절이라는 진단을 받은 후 관혈적 정복술(금속판, 나사못 고정)을, 같은 달 23. 구획증후군의 추가 진단을 받고 경골 상단 내측, 외측의 근막절개술 및 나사교체술을, 같은해 9. 12. 비골신경 손상의 추가 진단을 받고 위 근막절개술 부위의 변연절제술 및 봉합술을 각기 받았고, 같은 달 19. 근전도검사 결과 비골신경 손상(의증)의 소견을 보인 후 같은 해 10. 18. 퇴원하였다. 신청인은 우측 발목 수축을 이유로 같은 해 11. 11. ○○병원을 내원하였고, 다음 날 ○○병원의 의료진으로부터 근.. 2024. 7. 24.
안면부 지방이식술 후 한쪽 눈의 실명 및 뇌졸중이 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(1969. 2. 15.생, 여)은 이 사건 의료사고 당시 44세의 여성으로 일본에 거주하다가 2012. 5. 1. 피신청인 병원을 내원하여 안면부의 지방이식술을 받은 후, 2012. 8. 10. 피신청인 병원에 다시 내원하여 이마의 미간, 앞 광대, 콧대, 팔자주름, 턱 부위에 지방이식술(이하 ‘이 사건 시술’이라 한다)을 받았다. 이 사건 시술 후 신청인이 견디기 힘들 정도의 통증을 호소하자 피신청인 병원 의료진은 소염진통제를 투여하였다. 그러나 증상이 호전되지 않은 채 오른쪽 반신마비 증세와 어지러움, 구토 증상이 발생하여 신청인은 119 구급차를 타고, OO병원으로 전원하였다. 신청인은 OO병원에서 뇌 MRI 및 CT, 경동맥 CT 검사를 받고 지방색전증.. 2024. 7. 24.
전립선 수술 중 과다 출혈, 개복 지혈 중 장 천공으로 복막염 발생 등으로 사망한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청외 망 OOO(1937년생, 남)은 2012. 4. 10. 피신청인 병원에서 홀렙수술을 받던 중 방광목과 전립선와에 출혈이 발생하여 개복술(이하 ‘ 이 사건 1차 수술’ 이라고 한다)을 받았다. 망인은 1차 수술 후 같은 달 12.부터 심한 복통을 호소하였고, 심박동수가 140/m 이상 상승하여 피신청인 병원의 일반외과 협진 하에 같은 날 복부 골반 전산화단층촬영을 받았고, 그 검사 결과인 소장 천공에 의한 복막염 및 양측성 흉수 소견에 따라 천공된 소장을 절제하는 시험적 개복술(이하 ‘이 사건 2차 수술’ 이라 한다)을 받았다. 2012. 4. 25. 이후 망인에게 고열 등 패혈증 유사 증상이 나타나자, 피신청인 병원은 같은 달 29. 혈액배양검사를 실시하였고,.. 2024. 7. 24.
이하선절제술 후 안면마비가 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(1950. 8. 8.생 여)은 2012. 4. 16. 좌측 턱밑 종괴를 주호소로 ○○병원에 내원하였고, 초음파검사 결과 좌측 상세불명의 양성신생물로 진단받은 후 수술을 위해 피신청인 병원으로 전원조치되었다.  신청인은 같은 해 4. 17. 피신청인 병원에서 경부 CT 촬영검사 결과 주침샘 양성신생물로 진단을 받은 후, 같은 달 20. 이하선 종양절제술(이하 ‘이 사건 수술’이라 한다)을 시행 받았고, 조직검사 결과 양성 말초신경초종, 상피양 신경섬유종 소견이었다.  신청인은 이 사건 수술 직후 수술부위 부종으로 시작되어 수술 4시간 후부터 좌측 안면마비 증세가 확인되었고, 같은 해 4. 28. 좌측 안면마비 상태로 피신청인 병원에서 퇴원하였고, 같은 해 5. .. 2024. 7. 24.
난소종양 진단하 복강경 수술 후 난청이 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(1957. 11. 2.생, 여)은 2012. 9. 20. 왼쪽 난소의 기형종으로 피신청인이 운영하는 ○○병원에서 복강경 난소난관절제술을 받았는데, 다음날 10:00경 귀에 멍멍한 증세와 어지럼증을 호소하였고, 15:25경 오심과 구토 증세를 호소하여 진토제(맥소롱)를 투여받았으며, 그 다음날 08:45경 오른쪽 귀가 잘 안 들리는 증세에 관하여 피신청인 병원 담당의사의 권유로 ◉◉의원(이비인후과의원)에서 약물(바리움, 바스티난 등)을 처방받은 후 피신청인 병원에서 퇴원하였고, 19:51경 ◆◆병원(병원) 응급실에 내원 진료를 받은 후 다음날(같은 달 23.) 입원하여 돌발성 난청, 양성 발작성 현기증 진단으로 고용량 스테로이드 요법치료를 받고 같은 달 29. .. 2024. 7. 24.
근육이완제 주사 후 호흡곤란 등으로 사망한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청외 망 ○○○(1932년생, 여)은 중증 대동맥 판막협착증, 고지혈증 및 당뇨 등으로 다른 의료기관에서 약물을 처방받아 복용하여 왔고, 2012. 5. 31. 13:00경 피신청인 병원 마취통증의학과에 내원하여 근막통증증후군으로 진단되어 근막통증유발점 주사를 맞았으나, 위 주사 후 우측 가슴 통증 및 호흡곤란이 나타나 경과관찰을 위하여 당일 입원하였다.  이후 통증치료를 하면서 경과관찰하였으나, 같은 해 6. 5. 04:30경 복통을 호소하였고, 09:00경 복부 불편감을 호소하였으며, 10:15경 서맥 발생하여 아트로핀 투여 후 전원조치하였다. 망인은 11:30경 □□병원으로 전원되어 응급처치를 시행받았고, 혈액검사 결과 혈색소 수치 5.8로 확인되어 비위관 삽.. 2024. 7. 24.
위암을 위염으로 오진한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(1950. 5. 10.생, 남)은 피신청인 병원(병원)에 2004. 5.부터 정기적으로 내원하여 진료 및 건강검진 받아왔는데, 2004., 2005.에 위내시경 검사를 받았고, 2008. 1. 위내시경 검사 및 조직검사까지 받았으나 악성 종양의 증거 없다는 결과를 받았고, 2008. 11. 13. 위내시경 검사에서도 경계부 궤양 진단을 받았으며, 2009. 11. 30. 위내시경 검사에서는 문합부위 점막 비대 소견 보여 경계부 암 추정 진단받았으나 체부 조직검사 결과 만성 활동성 위염 및 장상피화 소견하 내과 진료 권고 받았고, 2010. 5. 19. 위내시경 검사 결과 위전정부 일부 점막의 부종이 발견되었으나 잔존위의 미란성 위염으로 진단하였고 문합부 조직검.. 2024. 7. 24.
항암치료 도중 심정지가 발생하여 응급관상동맥술 시행한 후 저산소성 뇌손상이 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위1. 기왕증피신청인(1942. 3 9.생, 여)은 2005. 우관상동맥 90% 폐색 소견으로 관동맥 풍선 확장 성형술(PTCA)를 시행받았으며, 2006. 협심증으로 관동맥 조영술상 우관상동맥 30% 폐색소견을 보인바 있고, 2007.에는 뇌경색증상이 있었다. 또한 2008.에는 당뇨병과 고혈압 진단을 받아 협심증, 고혈압, 당뇨병에 대하여 신청인 병원 심장내과에서 2012.6.26. 까지 지속적인 약물 치료를 하였고, 이후에는 2012.10.22. 신청인 병원 호흡기내과에서 아스피린(항응고제), 암로디핀(고혈압약), 아토르바스타틴(항고지혈증제), 글리메피리드(혈당강하제), 메트포르민(혈당강하약), 염산네비보롤(고혈압약), 발사르탄(고혈압약)을 3개월 간격으로 처방받.. 2024. 7. 24.
간낭종 염증제거 시술 후 배액관 제거시 내출혈 발생하여 사망한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청외 망 OOO(1941. 1. 28.생, 여)은 2012. 9. 3. 9:03 10일 전부터 하루 5~10회 수양성 설사 있고, 음식 섭취량 줄어들었으며 복통 있었음을 호소하며 피신청인 병원에 내원하여 복부 CT 검사를 시행한 결과 간 낭종의 감염 및 감염성 장염이 의심되어 수액과 항생제 정맥투여하며 경과관찰하기로 하였는데, 같은 날 20:30 경 숨이 차고 가슴이 답답한 증상 호소하였고, 같은 달 5. 간 낭종의 감염에 대해 경피적 배액술(PCD)을 시행하였으며, 같은달 9. 체온은 정상범위이나 백혈구증가증(leukocytosis)이 심해져 소변검사 및 흉부 방사선 검사를 시행하였고, 그 다음 날 흉부 CT 검사 시행하였고, 경구용 항생제로 교체 투여한 후 그 .. 2024. 7. 24.
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