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조정중재사례139

건강검진 채혈 후 신경병증 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(남/40대)은 2018년 11월 피신청인 병원의 출장검진 당시 채혈한 우측 팔의 통증이 지속되어 □□□의원에 내원하였다. X-ray 및 초음파검사를 받은 후 기타 윤활막염 및 힘줄윤활막염 진단하에 물리치료 및 신경자극치료와 진통소염제 처방을 받았다. 2019년 4월에도 상기 증상이 지속되어 피신청인 병원에 내원하여 건염(tendinitis) 진단을 받았다. 2019년 5월 근전도검사 및 신경전도검사 결과 우측의 외측전완신경병증 의심(suspicious of lateral antebrachial cutaneous neuropathy) 소견으로 경구약(리리카캡슐, 엠코발캅셀, 카마제핀정) 처방을 받았다. 2019년 7월부터 2020년 2월 및 2020년 6월부터 .. 2024. 7. 17.
코로나 원내감염 및 낙상한 환자 응급처치 지연으로 사망한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위환자(남/70대)는 고혈압, 직장암[(T3N1M0) s/p LAR(Laparoscopic Low Anterior Resection;복강경 전방 절제술] 과거력이 있으며, 2022년 1월 피신청인 병원에 입원하여 외진 통해 항암치료 받으며 경과 관찰 받고 있었다. 1월과 3월(3차례)에 시행한 COVID-19 PCR 검사 결과는 음성이었고, 이후 3월 중순 시행한 COVID-19 PCR 검사에서 양성 소견 받았다. 팍스로비드 및 항생제(바난정) 투약 등을 받으며 경과 관찰하던 중 간호기록 상 3월 말 자정 무렵에 화장실 문 앞에 엎드려 쓰러진 상태로 발견되었다. 발견 당시 호흡, 맥박이 없었으며 심장마사지를 시작하였고 □□병원 응급실로 전원 되었다.    □□병원 응급.. 2024. 7. 17.
심부전 환자, 골절 수술을 위한 응급실 입원 대기 중 사망한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위환자(70대, 남)는 과거 위암, 전립선암, 고혈압, 뇌혈관질환 병력이 있으며, 2021년 9월 중증 대동맥판막협착증으로 대동맥판막삽입술(TAVI)을 받은 이후에 하지 부종이 지속되었다. 이후 환자는 순환기내과, 신장내과, 혈관외과 등에서 중등도 대동맥판역류증과 심낭 삼출, 다량의 흉막 삼출, 심한 저알부민혈증으로 항혈소판제 아스피린, 고지혈증약(Rosuvamibe), 이뇨제 등 투여하면서 진료받았다. 환자는 집에서 넘어진 뒤에도 지속되는 다리 통증으로, 2022년 7월 피신청인병원 응급실 내원하여 좌측 대퇴골전자하부 분쇄골절(femoral subtrochanter Fx, closed) 진단받았다. 환자는 골절 수술을 위해 필요한 여러 검사를 받으며 수술 대기 중이던.. 2024. 7. 17.
레이저 제모시술 후 화상 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(남, 30대)은 피신청인병원에 인중과 아래턱 부위의 제모 목적으로 내원하여 1차 레이저 제모 시술(아포지, 15J, 40ms)을 받았다. 신청인은 이후 2차 시술(30일 경과 후, 아포지, 15J, 40ms)과 3차 시술(80일 경과 후, 아포지, 15J, 40ms)을 받았다. 신청인은 시술 13개월 경과 후 4차 시술(아포지, 13J, 30ms) 및 크라이오(12J, 30ms)을 받았고, 당시 얼굴이 붉고 노랗게 올라오는 증상이 발생하여 연고 처방을 받았다. 신청인은 4차 시술받은 지 4일 만에 레이저 제모 시술 후 화상 증상을 호소하며 피신청인병원 내원하였는데, 당시 신청인의 인중 두 곳과 턱 한 곳에 두껍게 딱지가 형성되어 있었다. 이후 신청인은 재생레이.. 2024. 7. 17.
추간판탈출증 수술 후 사지 마비 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(40대, 남)은 후경부통, 우측 팔 통증으로 제 5-6경추 추간판탈출증으로 진단받고 신경차단술 및 약물 처방을 받았다. 통증이 지속되어 경추 CT 검사와 수술 전 검사와 순환기내과 등의 협진을 받았고, 경추인공디스크 삽입술 계획 하에 수술동의서가 작성되었다. 수술 당일 경추인공디스크 삽입술 중 수술 방법을 변경하여 제5-6 경추간 전방경추체간 골고정술을 받았다. 신청인은 수술 날 당일 양측 하지에 통증 반응이 없고 양측 팔 감각 저하 등의 증상으로 중환자실에서 고용량 스테로이드 치료가 시작되었다. 수술 다음 날 사지 마비 상태로 재활의학과 협진이 의뢰되었고, 배액관 제거 및 덱사메타손 투여, 재활 치료가 시작되었다. 수술 24일 경과 후 자가 배뇨 곤란한 상태.. 2024. 7. 17.
응급처치 지연되어 저산소성 뇌손상 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위환자(40대, 여)는 2015년 12월에 약 한 달 동안 피신청인병원에 입원한 이력이 있으며, 이후 수년간 약 먹지 않고 직장 생활하고 있었으나 2020년 9월부터 특정한 이유 없이 가족에게 욕을 하고 출근길에 소동을 벌여 경찰 신고가 들어오는 등 이상 행동을 지속하여, 2020년 9월 말 피신청인병원에 기타 조현 정동장애, 편집 조현병 진단으로 입원하였다. 입원 당일 오후에 90분간 지속해서 소리 지르고 불안정한(Irritable) 모습을 보여 아티반 4mg 1@, 할로페리돌 5mg 근주 및 격리실로 이동하여 강박 적용(4point) 받았다. 입원 당일 밤 낙상의 위험이 크고 소음을 내어 격리실 입실 후 다음 날 오전 6시까지 경과관찰 받았다. 입원 3일 차 갑자기.. 2024. 7. 17.
재활치료 입원 중 낙상으로 대퇴부 골절 수술 후 심정지로 사망한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위고혈압, 고지혈증, 당뇨, 뇌경색, 심방세동의 병력이 있는 환자(70대, 여)는 2022년 9월 말 ○○○병원에서 우측 무릎 인공관절 수술 후 재활 치료를 위해 피신청인병원 1에 10월 말 진료과 산부인과로 입원하였다. 환자는 입원 당일부터 재활의학과 전문의의 물리치료 처방에 의한 물리치료를 시작하였으며, 재활의학과 협진 의뢰서도 확인된다. 입원 시 피신청인병원 1은 환자와 보호자에게 낙상 예방안내문을 제공하였고 낙상 위험도 평가 기록지를 작성한 기록이 확인된다. 2022년 11월 중순 환자는 ○○○병원 외진 통하여 병실 내에서 워커 보행, 복도에서 하이 워커 보행 가능함을 확인받았다. 피신청인병원 1에서 환자가 간병인 도움 없이 환자 스스로 움직이는 모습이 관찰되어.. 2024. 7. 17.
고령의 중환자 입원 중 욕창 악화된 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위당뇨, 고혈압, 고지혈증, 뇌졸중(1년 전) 등의 과거력 있는 환자(70대, 여)는 2021년 10월 호흡곤란 증상으로 △△△병원 응급실 내원하여 폐색전증 진단, 기관내삽관(intubation), 항혈전제(enoxaparin) 투여 후 피신청인병원 응급실 거쳐 내과 중환자실 입원하여 11일간 항혈전제, 항생제 투약 등 치료를 받았다. 이후 호전되어 일반병실로 이동한 당일 오후부터 멘탈 깔아지는 양상, 큰소리로 외치면 eye contact은 가능하나 기운 없는 증상이 지속되어 복부 골반 CT 검사 결과 활동성 출혈과 오른쪽 복막 뒤 혈종 소견으로 중환자실 재입실하였고 꼬리뼈 부위(coccyx site) 및 엉치뼈 부위(sacrum site) 심부조직손상(deep tis.. 2024. 7. 17.
관상동맥 풍선확장술 후 혈전증 발생, 심정지 및 저산소성 뇌손상으로 사망한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위고혈압, 당뇨병의 병력으로 약 복용 중이었던 환자(60대,여)는 2022년 11월 우측 엄지발가락 상처 악화되어 입원치료 및 수술 목적으로 다음 날 정형외과 병동에 입원하였다. 우측 발 MRI 결과 우측 엄지발가락 원위지골의 골관절염 등의 소견과 상처 부위 감염 상태가 확인되어, 입원 3일 차 우측 엄지발가락의 절개 및 배농 수술하였고, 발목-상완 지수 검사 및 하지 혈관 MDCT(Multi Detector CT) 촬영하였다. 순환기내과 협진이 의뢰되었고, 입원 6일 차 우측 하지 동맥 협착으로 혈관성형술과 관상동맥조영술이 시행되었다. 관상동맥 협착이 확인되었고 추후 경과에 따라 관상동맥중재술 시행하도록 계획되었다. 이후 하지 관류(perfusion) 상태를 포함한 .. 2024. 7. 17.
응급 제왕절개술 후 신생아 허혈성 저산소성 뇌병변 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위20대인 환자의 모(초산)는 2020년 9월 말 임신 확인 후 피신청인 병원에서 산전 진료를 받았다. 임신 38주 4일이 된 2021년 5월 초 오전 6시경 조기양막파수로 피신청인 병원에서 태아 안녕 검사(NST) 시작되었고, 태아심박수 120~160회/분으로 확인되었다. 7:10경 입원 시 태아 안녕 검사 결과는 moderate reactive하고 태아심박수 저하(deceleration) 없었고, 7:20 산소공급 시행하였으며 태아 안녕 검사 지속 시행되었다. 7:30경 내진 시 양수가 흐르며 붉고 묽은 핏물이 나와 태반조기박리 의심되어 7:45경 수술실로 이동하였다. 7:50경 태아심박수 140~150회/분 확인되었고, 8:00~8:10경 활동성 출혈(Active.. 2024. 7. 17.
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