고령의 중환자 입원 중 욕창 악화된 사례

1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위

당뇨, 고혈압, 고지혈증, 뇌졸중(1년 전) 등의 과거력 있는 환자(70대, 여)는 2021년 10월 호흡곤란 증상으로 △△△병원 응급실 내원하여 폐색전증 진단, 기관내삽관(intubation), 항혈전제(enoxaparin) 투여 후 피신청인병원 응급실 거쳐 내과 중환자실 입원하여 11일간 항혈전제, 항생제 투약 등 치료를 받았다. 이후 호전되어 일반병실로 이동한 당일 오후부터 멘탈 깔아지는 양상, 큰소리로 외치면 eye contact은 가능하나 기운 없는 증상이 지속되어 복부 골반 CT 검사 결과 활동성 출혈과 오른쪽 복막 뒤 혈종 소견으로 중환자실 재입실하였고 꼬리뼈 부위(coccyx site) 및 엉치뼈 부위(sacrum site) 심부조직손상(deep tissue injury, DTI) 관찰되었다. 반복되는 출혈 양상(기관내 혈전, 혈변 등)으로 색전술 및 하대정맥 필터 삽입(IVC, inferior vena cava filter insertion) 시행한 후 복부 골반 동맥조영술 검사 시 색전술(embolization) 시행되었다. 색전술 당일 꼬리뼈 및 엉치뼈 부위에 심부조직손상 관찰되었으며, 다음날“꼬리뼈 욕창 Gr 1.4*2cm 관찰되어 드레싱 적용 중”이라는 간호기록이 확인되며, 이후로도 출혈 양상이 반복되어 당일 인공신장기(continuous renal replacement therapy, CRRT) 시작하였고 인공신장기 적용 8일 차부터 혈액 투석으로 전환하였으며, 혈액 배양검사에서 아시네토박터 바우마니(acinetobacter baumannii) 균이 검출되었다. 11월 중순 꼬리뼈 욕창 1단계 4*2cm 기록이 확인되며 5일 경과 뒤 꼬리뼈 부위 심부조직손상 15*7cm, 엉치뼈 부위 심부조직손상 15*5cm 확인되어 정형외과 협진이 시행되었다. 11월 말 상태 호전되어 일반병실로 이동하였고, 꼬리뼈 부위 심부조직손상 18*7cm, 엉치뼈 부위 심부조직손상 14*5cm로 확인되었고, 상처전담팀 협진 통하여 매일 드레싱이 계획되었다. 7일 경과 후 꼬리뼈 부위 단계측정 불가(unstageable) 18*7cm, 엉치뼈 부위 단계측정 불가 14*5*0.5cm 심부조직손상이 확인되어, 보호자 면담 시 변연절제술(debridement) 시행 관련하여 면담 진행되었다. 10일 경과 후 꼬리뼈 부위 단계측정 불가 18*7*0.5cm, 엉치뼈 부위 단계측정 불가 14*5*0.5cm 심부조직손상이 확인되며 환자 의식 저하 등으로 중환자실 전실 되었고, 욕창 배양검사(sore culture) 결과 다제내성 아시네토박터 바우마니균 감염증(MRAB, multidrug-resistant Acinetobacter baumannii)이 확인되었다. 환자는 12월 말부터 1월 말까지 변연절제술 및 세척술 6회 실시 후 일반병실로 전동하였으며, 1월 말부터 5월 초까지 변연절제술 및 세척술이 15회 실시되었다. 이후 정형외과로 전과 되어 정형외과 외래에서 드레싱 받은 기록이 확인된다. 5월 중순부터 6초까지 주치의와 상의하여 보호자가 욕창 부위 드레싱 하기로 하였다는 간호기록이 확인된다. 6월 초 꼬리뼈 욕창 관리에 대해 상처전담팀 협진 시 매일 드레싱 한 번씩 시행될 것이라고 전달받았으며, 욕창 기록지 상 꼬리뼈 부위 4단계 4.5*4cm, 엉치뼈 부위 4단계 4.5*4*2.5cm 확인되었다. 이후 욕창 관리 기록상 욕창 상태가 점차 회복되는 양상이 확인된다.

 

2. 분쟁의 요지

(신청인) 피신청인 중환자실에서 욕창 관리를 제대로 하지 못하여 욕창이 발생하였고, 일반병실 전실 및 정형외과 전과 후 욕창 소독에 대한 교육도 없었고 의료진 방문 시각이 일정치 않고 욕창 소독도 불성실하여 결과적으로 보호자가 직접 욕창 소독하게 되는 상황을 초래하는 등 욕창 관리를 소홀하여 입원 기간 길어지고 욕창 상태가 악화되는 피해가 발생했다.

 

(피신청인) 욕창 예방 활동 실시하였으나 불가항력적으로 발생한 욕창이며, 정형외과 및 상처전담팀이 협진하였으며, 정형외과 전과 후 일부 일자에는 보호자가 원하는 시간에 의료진이 직접 드레싱을 해달라고 요구하여 의사와 합의하여 보호자가 드레싱 하기로 한 사안이었다.

 

3. 사안의 쟁점

  ○ 경과관찰의 적절성

 

  ○ 욕창 관리의 적절성

 

  ○ 욕창 발생원인과 의료행위와의 인과 관계

 

4. 감정결과의 요지

환자는 폐색전증 치료를 위해 사용 중인 항응고제로 인한 반복된 출혈로 복막 뒤 혈종, 기관 내 혈전, 혈변 등이 발생한 것으로 추정된다. 당시에 저혈압과 함께 의식 저하가 발생하여 중환자실로 전실하였고, CT 검사 후 출혈 부위를 확인하고 색전술을 시행했으며, 항응고제를 중단하고 IVC filter를 사용하는 등 피신청인병원의 처치는 적절했다고 보인다.

    환자는 고령, 비만, 당뇨, 고지혈증, 뇌졸중 등의 기저질환이 있고 승압제(저혈압)와 항응고제 사용 등으로 다른 중환자보다 욕창 발생 가능성이 크며 폐색전증과 합병증 및 주요장기 기능부전 등 집중적으로 치료해야 했으며, 지속적인 신장투석과 인공호흡기로 인해 자세 변경이 쉽지 않았기 때문에 초기 욕창이 발생하였다고 생각된다. 이런 상황에서 의료진들도 큰 노력을 했다고 보인다. 환자는 11월 초 욕창이 발생하여 상태 악화가 빠른 속도(가피 및 괴사 병변, small size의 Grade 1 병변 이후 Grade IV or unstageable 진행)로 진행되어 12월 말 수술 직전까지 상태 악화가 지속된 것으로 보인다. 

    정형외과로 전과된 후 dressing 시간과 방법에 대해 보호자와 의견충돌이 있었고, 보호자의 요구대로 의료진(인턴)이 2일에 한 번 dressing을 해주고, 나머지는 보호자가 진행한 상황으로 검토된다. 피신청인병원에서 의사 부족의 이유로 간호사가 욕창 관리를 하고 신청인과 의사의 합의하에 보호자가 드레싱을 한 점은 다소 이해하기 어려운 면이 있다. 또한, 치료시간도 일정하지 않게 새벽 시간에 방문하는 등 환자 측에서는 지속해서 피신청인병원의 욕창 관리에 상당한 불만을 느끼고 있었던 상황으로 보인다. 다행히 현재 환자의 병변이 호전되고 있지만, 입원 초기에 욕창 관리가 일부 부적절하였고 수술도 좀 더 빠른 시기에 수술 시행이 필요했던 상황으로 보여, 피신청인병원에서의 조치가 부적절한 측면이 있는 것으로 검토된다. 

 

5. 손해배상책임의 범위

신청인은 치료비, 향후 치료비, 위자료 등 금 58,000,000원 원을 손해배상금으로 주장하였다.

 

6. 처리결과

○ 합의에 의한 조정성립

  - 양 당사자는 환자는 욕창 발생의 고위험 환자였고 중환자 치료는 적절하였으나, 욕창의 빠른 진행과 욕창 관리에서 일부 부적절한 점이 있는 점, 향후 예후는 좋아지고 있는 상황 등 본 사건의 진행 과정에 대한 자세한 설명을 들은 다음, 앞서 본 여러 사정을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용으로 합의하였다. 

 

 ○ 피신청인은 신청인에게 금 10,000,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 피신청인에 대하여 일체의 이의를 제기하지 아니하며, 비방, 시위 등 명예나 평판을 훼손하는 행위를 하지 아니하기로 한다.

 

 

출처는 한국의료분쟁조정중재원입니다.

사이트 내 알림마당을 참고하시면 더욱 많은 자료를 열람하실 수 있습니다.

https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/list.do

한국의료분쟁조정중재원

 

 

의료분쟁은 누구에게나 발생할 수 있습니다.

나에게도 이러한 분쟁이 생겼을때, 비슷한 사례를 알고 있다면 대응 방향 정도는 설정하실 수 있을겁니다.

이 글이 분쟁 해결에 조금이나마 도움이 되셨으면 합니다.