728x90 조정중재사례139 추가 약 처방받고 1주일 후 의식불명에 빠진 후 사망한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청외 망 ○○○(1942. 10. 18.생, 남)은 2010. 2. 호흡곤란으로 피신청인 병원(병원) 외래 진료 받았고, 2010. 3. 호흡곤란으로 ◉◉병원(병원)에서 외래 진료 받았으며, 2012. 1. 피신청인 병원에서 후두 미세종양 제거수술 후 방사선 치료를 받은 기왕력이 있으며, 2010. 4.~2012. 7. 2.까지 호흡곤란 및 하지부종으로 피신청인 병원 외래 및 입원 치료를 받아왔는데, 2012. 4. 23. 외래진료 당시 [K+] 5.2 mM, Cr 1.33 mg/dl로 검사결과가 나왔고, 같은 해 5. 8. 호흡기내과 외래 진료 시에는 [K+]에 대한 검사를 시행하지 않았고, 같은 해 7. 2. 외래 진료 시 숨찬 증상을 호소하였는데 당일에도 [K.. 2024. 7. 24. 망막박리 수술 후 시력저하가 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(남/50대)은 2018년 5월 양안 백내장수술의 이력이 있고, 1년 전부터 양안의 앞이 퍼져보이고, 우안의 뻑뻑함을 주호소로 □□안과의원에서 우안 망막박리 진단으로 의뢰되어 2019년 6월 피신청인 병원 외래에 내원하여 양안 산동 후 검사진행 하였고, 우안 망막박리(Retinal detachment) 진단 하 레이저 시도 후 망막박리 진행시 수술하기로 하여 레이저망막광응고술을 시행 받았다.레이저 시술 약 3주 뒤 국소마취 하 우안(OD) 유리체절제술(23G), 막제거술, 안내광응고술, 액체가스교환술(C3F8)을 시행 받고, 경과관찰을 위해 2일간 입원하였다.수술 후 1일째 06:00경 오른쪽 눈의 안압은 23mmHg(정상치 10~21)로 체크되었고, 퇴원약으로.. 2024. 7. 24. 두 차례 척추 수술 후 방광파열 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위환자(여/80대)는 골다공증, 요추와 흉추 경피적 척추성형술 받은 기왕력이 있으며, 2023년 2월 중순 피신청인 병원에서 아래 허리통증으로 신경 차단술 받은 후 입원하였다. 입원 3일 차 환자는 요추 5번-천추 1번 분리성 전방 전위증과 압박골절 진단으로 재활의학과 협진 하 신경 차단술 후 전방 추체간 유합술 및 후방 경피적 나사못 고정술이 계획되었다. 다음 날 환자의 골다공증으로 인한 문제 발생 가능성이 있어, 피신청인 병원 의료진은 환자 보호자에게 설명 후 요추 5번-천추 1번 미세현미경 디스크제거술 및 나사못 고정술로 수술계획 변경 동의를 받았고, 유치 도뇨관 삽입 후 요추 5번-천추 1번 미세현미경 디스크제거술 및 나사못 고정술(1차 수술) 시행하였다. .. 2024. 7. 24. 폐암 진단 지연 및 미고지로 인해 사망한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위망인(남/70대)은 2017년 12월 양측 골반 통증 및 하지 근육 뭉침 등을 주호소로 피신청인 1 병원에 방문하였고, 하지 혈관 CT 검사 결과 복부대동맥류 소견이 확인되어 2018년 1월 혈관 내동맥류 재건술(이하 ‘이 사건 시술’)을 받았고, 시술 3일 후 스텐트 삽입 부위의 누수 현상이 확인되어 그 다음날 색전술을 시행 받았다.망인은 2018년 2월 피신청인 2 병원에 방문하였는데, 당시 망인의 헤모글로빈(Hb) 수치는 5.8g/dl로 확인되어 수혈을 받고, 그 다음날 피신청인 1 병원으로 전원조치 되었다. 피신청인1 병원 의료진은 전원 다음날 망인에 대하여 혈변 소견을 확인한 후 위내시경 검사를 시행하였고, 검사 도중 출혈이 있는 십이지장의 듈라포이 병변에 .. 2024. 7. 19. 안면부 필러시술 후 피부괴사가 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(여/40대)은 2021년 6월 피신청인 의원에 내원하여 얼굴의 팔자부위 꺼짐에 대해 양측 총 2.2cc의 필러시술을 받았으나, 우측 팔자부위 멍, 코날개 감각 이상 등이 발생하여 다음날 피신청인 의원에 내원하여 히알라제를 투여 받았다. 그럼에도 불구하고 신청인은 상태 호전되지 않아 다음날 입안과 콧속 궤양, 우측 코날개 고름 등으로 □□성형외과의원에 내원하여 우측 팔자주름, 상구순부, 비익부의 괴사 진단을 받았다. 2. 분쟁의 요지신청인: 시술 당시 우측 부위에 통증이 있었으며, 시술 당일 저녁 피신청인 의원에 유선상으로 부기와 멍(그물모양 홍반), 심한 통증, 코의 마비 증상을 호소했으나 간호사는 마취성분 때문일 것이라는 답변만 하였다. 다음날 오전 피신청인.. 2024. 7. 19. 뇌경색으로 진단하고 치료 중 상급병원에서 뇌종양으로 진단하고 수술을 받은 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(여/70대)은 2020년 10월 기억력 감퇴, 식사곤란, 인지능력 저하의 증상이 발생하여 피신청인 병원 신경과에 내원하여 두부 MRI 및 MRA 결과 혈관성치매 의진 하에 귀가하였다.외래 3일 뒤 증상이 지속되어 내원하자 비정상적 보행 변화가 관찰되어 급성 뇌경색 진단 하 입원치료 중 1주일 뒤 낙상사고가 발생하였다.낙상사고 발생 4일 뒤 언어구사 능력 저하 양상이 관찰되어 MRI 검사 결과 특이 변화소견이 없고, 재활의학과 경과관찰 계획 하 입원치료를 받던 중 같은 해 11월 재활치료를 위하여 □□한방병원으로 전원하여 입원치료를 받았다.약 한 달 뒤 같은 해 12월 내원 5일 전부터 발열 지속되어 ◯◯병원에 입원하여 요로감염으로 항생제 치료를 받던 중 의식저.. 2024. 7. 19. 담낭결석 제거 시술 중 스텐트의 반복 이탈로 추가 시술을 받게 된 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(남/60대)은 담석증(12년 전, 무증상으로 수술 안함) 및 위식도역류질환(GERD, 2020. 4.)의 과거력이 있다.신청인은 2020년 5월 복통으로 피신청인 병원 응급실에 내원하였으며, 복부골반 CT 검사 상 담낭결석으로 인한 담낭염, 담도결석으로 인한 총담도 및 간내담도 확장 소견(Dilatation of CHD and both IHDs : R/O CBD stone)을 보여 다음날 입원하였다.입원 후 시행한 복부 MRCP 검사 상 담도확장이 동반된 총담도 원위부의 담도결석, 만성 결석성 담낭염 소견을 보였다.입원 2일 뒤 내시경적 역행성 담췌관조영술(이하 ERCP)을 시행 받았으며, 담관담석 제거에 성공하였으나, 내시경적 역행성 췌장액 배액관(이하 ER.. 2024. 7. 19. X-ray 검사를 위해 산소마스크 제거 후 의식소실되어 사망한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위망인(여/60대)은 파킨슨병(20년전), 우측 중대뇌동맥경색으로 인한 좌측 편마비(2개월), 갑상선기능저하증, 당뇨, 고혈압의 기왕력을 지닌 자로 2018년 12월 □□대학교병원에서 우측 중대뇌동맥경색으로 좌측 편마비, 기관절개관 삽입 상태로 치료를 받다가 요양병원으로 전원 후 2019년 2월 발열 및 산소포화도 저하로 □□대학교병원 재입원하여 폐렴 및 급성신우신염으로 치료를 받았으며, 객담에서 MRSA가 동정되어 같은 달 격리치료를 위해 피신청인 병원에 입원하여 같은 해 3월부터 반복적인 폐렴 발생으로 항생제 치료 및 산소치료를 하였다.2020년 2월 산소포화도가 저하되어 산소를 15L로 증량하였고, 호흡에 어려움이 있는 상태로 금식 후 경구약을 중단하고 발열에 대.. 2024. 7. 19. 췌담관내시경 후 급성 췌장염 발생으로 사망한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위망인(남/50대)은 고혈압(2021년 4월)의 과거력이 있는 자로, 내원 5일전부터 발생한 황달 및 소양감을 주소로 신청외 타병원에서 시행한 복부 CT 검사 상 담관암 의심소견을 보여 2021년 6월 피신청인 병원 응급실을 통해 입원하였다.망인은 입원 다음날 담도조영 MRI 검사 상 총담관 원위부에 3cm 악성종양의심소견 및 급성 담관염 소견으로 내시경적역행성담췌관조영술(ERCP, Endoscopic retrograde cholangiopancreatography)을 시행 받았다.위 시술 후 복통이 있었으며, 시술 다음날 시행한 복부골반 CT 검사 상 급성 췌장염 의심 소견을 보여 금식을 유지하면서, 진통제 포함 약물투여, 수액투여 등 보존적 치료를 받았다.망인은 C.. 2024. 7. 19. 하지동맥 혈전색전증 진단 지연 후 횡문근융해증으로 사망한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위망인(남/80대)은 경련, 통증 등의 증상으로 2019년 6월 15:25경 피신청인 병원 응급실에 내원하여 고혈압(200/100 mmHg)으로 진통제 및 근이완제, 혈압약(라베신)을 투여받고 18:50경 병실로 이동한 뒤, 지속적으로 혈압이 계속 높아 담당 의료진이 혈압약(비니카핀)을 정맥주사하였으나, 좌측 발 순환저하 및 피부창백 증상이 있었고, 21:18경 자가배뇨를 힘들어 하여 유치도뇨관을 삽입한 뒤, 좌측 하지 순환, 운동, 감각 저하된 상태가 계속되어 21:29경 뇌CT 검사를 시행하고(뇌출혈 소견 없음), 계속되는 혈압증가에 대해 21:51경 혈압약(비니카핀)을 투여하였으나, 22:50경 좌측 하지 통증 지속되고, 22:56경 양측 하지 반상출혈 등이 발생.. 2024. 7. 19. 이전 1 ··· 8 9 10 11 12 13 14 다음 728x90
