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조정중재사례139

자침 후 기흉이 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(여,28세)은 2012. 9. 17. 왼쪽 어깨, 등, 턱에 결림과 피로가 있어 침 시술과 물리치료를 받고자 피신청인이 운영하는 ■■한의원을 내원하였고, 이에 피신청인은 신청인이 앉아있는 상태에서 상세불명의 경추통, 턱관절내장증을 진단하여 신청인의 풍지, 견정, 견료, 천료, 고황, 폐수, 대추에 각 경혈침술을, 대추에 척추간 침술을 약 15분 동안 시술하였고, 건부항, 자기장치료, 수치료 등을 하였다. 신청인은 다음 날 직장 근무 중 숨이 차고 흉통이 계속되어 OO한방병원의 양방 외래로 내원하여 흉부 방사선 촬영 후 기흉 진단을 받았으며, 이에 곧바로 △△병원 응급실을 방문하여 기흉 진단하 폐쇄식 흉관삽입술을 받은 뒤 같은 병원 흉부외과에 입원하여 치료를 받.. 2024. 7. 26.
무릎관절수술 후 급성 심근경색으로 사망한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청외 망 ○○○(1940. 9. 7.생 여)은 2010. 10.경 □□의료원에서 양측 슬관절에 인공관절치환술을 받았고, 그 후 위 부위의 통증으로 2012. 2. 29. △△병원에 입원하여 인공관절재치환술을 받으려다 심장 및 혈당 문제 때문에 상급병원으로의 전원을 권유받아 같은 해 3. 8. 피신청인 병원에 입원하여 당일 좌측 슬관절의 삽입물제거 및 항생제(반코마이신) 혼합 시멘트치환물삽입술을 시행받았다. 그 후 망인은 관상동맥조영술에 의하여 삼혈관질환(3VD)의 진단을 받아 같은 해 3. 19. 경피적 관상동맥 스텐트삽입술(5개)을 받았고, 같은 해 4. 23. 12:30~15:10 전신 마취하에 좌측 슬관절의 위 시멘트치환물제거 및 인공관절재치환술을 받은 후 1.. 2024. 7. 26.
척추마취 후 어지러움증 및 기뇌증이 발생된 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(1985년생, 남)은 2012. 10. 19. 항문 누공 진단을 받고, 피신청인 병원에서 척추 마취하 치루제거술(fistulectomy)을 시행받았고, 같은 달 21. 퇴원하려고 하였으나, 두통 및 어지러움이 심하여 다시 재입원 하였으며, 12:40 경막외혈액봉합술(EBP, Epidural blood patch, 이하 ‘이 사건 시술’이라고 한다)을 시행받았다. 이 사건 시술 시행 후 같은날 16:28 두통이 계속되어 비마약성 진통제를 투여 받았고, 18:52 손과 발이 저린 증상이 나타나서 비마약성 진통제를 투여 받았다. 다음날 22. □□ 병원으로 전원된 후, 기뇌증 진단을 받고 약물 치료를 받은 후 같은 달 30.퇴원하였다. 치료 종결 후 현재 약간의 어.. 2024. 7. 26.
장천공을 단순 장폐색으로 오진하여 복막염, 패혈증으로 발전한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청외 망 OOO(1957. 3. 1.생, 남)은 2011. 7. 26. ◇◇병원에서 바터팽대부(십이지장 유두부)의 악성 종양 진단에 따른 유문부 보존 췌장십이지장절제술을 받은 후 □□병원에서 방사선 치료 및 항암 치료를 받았고, ◇◇병원에서 2013. 3. 19. 결장암 진단에 따른 대장내시경하 협착 확장술 및 결장 스텐트 삽입술을 받은 후 같은 달 28. 퇴원하였다가, 같은 해 4. 1. 복부 통증 및 복부 팽만, 구토 증상으로 피신청인이 운영하는 ○○병원에 내원하여 복부 단순방사선촬영검사를 받았는데 검사 결과 장폐색 진단을 받고 그에 따른 보존적 치료(대증요법)를 받았으나 호전되지 않아 같은 달 4. ◇◇병원으로 전원하였다. ◇◇병원에서 복부 CT촬영검사를 받은.. 2024. 7. 25.
뇌동맥류 수술 후 장폐색 및 패혈증이 발생하여 다발성 장기부전으로 사망한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청외 망OOO(1945. 7. 14.생, 여)은 2012. 6. 29. 두통 및 시각장애 등의 증상으로 피신청인 병원 응급실에 내원하여 뇌CT, 뇌MRI, 뇌혈관조영술 등의 검사 결과 좌측 후교통 부위의 비파열성 뇌동맥류 진단을 받아 같은 해 7. 2. 개두술 및 뇌동맥류 클립핑수술을 받았다. 수술 후에 전신 가려움증을 호소하고 전신 두드러기, 약물발진, 구토, 오심, 발열, 오한이 나타나고, 배변이 제대로 되지 않으며, 백혈구 증가(최고 33,700), 높은 혈압(최고 200/100)과 고열(최고 38.5도), CRP의 지속적 상승(최고 109.3), 호중구 증가, 호산구 저하 등의 상태를 보이자(감염내과의 협진 결과 같은해 7. 9. 세균감염의 가능성을 배제할 .. 2024. 7. 25.
종격동 종양 제거술 후 좌측 반회후두신경 손상으로 인한 발성 장애가 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(1961. 8. 23.생, 남)은 흉부 방사선 촬영에서 발견된 심장의 좌상연에 5cm 크기의 둥글고 부드러운 조직의 종양이 관찰되어 2012. 8. 16. 피신청인 병원 흉부외과 외래를 내원하여 좌측 종격의 양성 신생물로 진단 받고 같은 해 8. 18. 종격동 종양 제거술(이하 ‘이 사건 수술’이라 한다)을 받았으며 이 사건 수술 중 시행한 조직 검사 상 퇴행성 신경초종이라는 결과가 나왔다. 같은 해 8. 19. 인후통, 기침, 연하곤란 증상이 발생하여 보존적 치료를 하였으나 호전 되지 않고, 8. 20. 쉰 목소리가 발생하여 8. 22. OO이비인후과 의원에 내원하여 일측성 성대 및 후두 마비로 진단 받았으며 OO대학병원에서 국가배상법의 ‘신체장해의 등급과 .. 2024. 7. 25.
환자동의 없는 치아삭제 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위2012. 7. 24. 피신청인(1955년생, 남)은 우측 하악에 때운 치아(#46)의 보철물이 빠져 이에 대한 치료를 위해 신청인이 운영하는 신청인 병원에 내원하였다. 신청인은 피신청인에 대한 시진결과 #46 치아에 골드 인레이(inlay)가 부착되어 있었고, #47치아에 레진 충전물이 보였으며, #47 치아의 레진의 파절과 교합면 파절을 확인하였다. 이후 신청인은 피신청인이 치료를 원하는 치아가 #47 치아인 것으로 인식하여 피신청인에게 손상부위가 넓으니 씌우자고 이야기 한 뒤 마취 및 치아 삭제를 진행하고 인상 채득을 시도 하였으나, 피신청인이 #46 인레이 부분이 문제가 있어 방문하였다고 하여 다시 #46 치아를 확인하였으며, #46 치아 시진 결과 인레이가 .. 2024. 7. 25.
뇌경색으로 쓰러져 폐렴 치료까지 마친 후 입원한 요양병원에서 구토와 함께 다시 폐렴과 뇌경색으로 사망한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청외 망 OOO(1930년생, 남)은 2013. 1. 5. 02:00경 집에서 쓰러져 119 구급대를 통해 OO병원 응급실로 내원하여 MRI검사를 받은 결과 뇌경색으로 진단받고 중환자실에서 치료를 받았으며, 같은 달 7. 흉부 단순방사선촬영검사 결과 폐렴 증상이 있어 기관내삽관술 시행과 항생제 투여 등의 폐렴 치료도 함께 받았고, 같은 달 18. 단순방사선촬영검사 결과 폐렴 증상이 없어지고 완쾌되었음을 확인하였고, OO병원이, 증세가 호전되었으며 병실도 부족한 실정이니, 전문 치료와 재활 치료를 병행하기 위해서 다른 병원으로 옮기는 것이 좋겠다고 권유하여 2013. 1. 22. 망인을 피신청인 병원으로 전원시켰다. 피신청인 병원에서 투약과 처치를 하던 중 같은 달 .. 2024. 7. 25.
간 조직검사 후 복강 내 출혈에 기인하여 다장기부전으로 사망한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청외 망 OOO(1950년생, 남)은 당뇨병과 10년 전부터 만성 바이러스 C형 간염을 앓고 있던 자로서, 2013. 4. ○○병원에서 PET-CT검사를 받은 결과 암이 다발성으로 간, 폐, 뼈에 전이된 소견이 관찰되어 정확한 진단을 위하여 같은 달 29. 신청인 병원으로 전원되었고, 신청인 병원에 입원하여 2013. 4. 29. 흉부 CT검사 결과 다발성 폐 전이, 복부․골반 CT검사 결과 다발성 간 전이, 다발성 뼈 전이, 간경변증. 같은 달 30. 상부 위장관 내시경 및 조직검사 결과 중분화형 위선암, 대장 내시경검사 및 조직검사 결과 저등급 이형성증을 동반한 관상선종, 간 MRI검사 결과 다발성 전이성 간 결절(S6, 약 1.5cm의 혈관종)로 진단되었으며... 2024. 7. 25.
대퇴동맥 확장술 후 의식불명에 빠져 사망한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위1. 과거력신청외 망 OOO(1962. 2. 8.생, 남)은 당뇨병(1994년 진단, 2004년 당뇨병성 망막병증 수술), 만성 신부전(2004년 진단, 2005. 3.부터 신청외 동아대학교병원에서 혈액투석 시작), 고혈압(2005년 진단) 환자로서 2009. 5. 18. ~ 같은 달 20. 고칼륨혈증(K 7.8)에 의한 사지마비로 인하여 □□병원에서 입원치료 받은 바 있고(입원 중 안과 협진시 왼쪽 눈 거의 실명 상태), 피신청인 병원에 내원하기 직전인 2013. 3.말 ~ 같은 해 4. 22.에는 당뇨발과 관련하서 □□병원에서 소독 등 한 달간 치료 받은 바 있다.  2. 사고 발생 경위망인은 2013. 4. 23. 7일 전부터 나타난 좌측 족부 제1족지의 통증과.. 2024. 7. 25.
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