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조정중재사례139

장염 진단 및 처방 후 다른 병원에서 원시신경 외배엽 악성 뇌종양이 진단된 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(2004년생, 남)은 2012. 12. 13., 같은 달 31.각각 상기도 감염, 두통 및 구토 증세로 피신청인 병원을 방문하였으며, 이후 같은 증세로 2013. 1. 5., 같은 달7., 같은 달9., 같은 달23., 같은 달25. 피신청인 병원을 방문하여 급성상기도 감염, 위장염 및 결장염 진단으로 약을 처방받았다. 이후 두통과 구토 증세가 반복되어 2013. 1. 28. △△ 병원에 방문하여 기능성장애, 급성 인두염 의심으로 약을 처방받았다. 2013. 1. 29. 아침부터 발생한 두통과 구토 증세로 ○○병원을 방문하여 뇌CT, MRI 촬영 후 우측 두정후두엽(원시신경외배엽)의 종양 소견으로 같은 달 31. 개두술하 종양제거술을 시행받고, 같은 해 2. .. 2024. 7. 29.
원치 않는 치아 발치 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(1946년, 남)은 2012. 7. 24. 하악 치아 결손부위 보철치료를 받기 위하여 피신청인 병원에 내원하였고, 피신청인은 당일 신청인의 #42 치아(하악 우측 측절치)를 뽑았고, 같은 해 8. 20. #43 치아(하악 우측 견치), #42 치아(하악 우측 측절치), #41 치아(하악 우측 중절치), #31 치아(하악 좌측 중절치), #32 치아(하악 좌측 측절치), #33 치아(하악 좌측 견치) 6본 브리지 보철물을 제작하기 위하여 인상채득(impression taking) 치아의 수복, 보철 등의 치과치료를 할 때 필요한 치아 및 구강조직의 형태를 음형(陰型)으로 기록하는 것. 을 하였으며, 같은 해 8. 23. 위 6본 브리지 보철물을 임시 장착하였다... 2024. 7. 29.
담도 튜브 제거 후 담도 파열에 따른 복막염 및 패혈증이 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(1937. 3. 2. 생, 여)은 2012. 4. 26. 우상복부 통증과 담석증으로 피신청인 병원에 내원하였고, 복부-담도 CT검사 결과 총담관담석증, 담낭염 및 담관염으로 진단을 받은 후 피신청인 병원에 입원하여, 같은 달 27. 13:30~16:00 ‘복강경하 담낭절제술 및 T관 총담관조루술 및 담석제거술’(이하 “이 사건 수술”이라고 함)을 시행받았다. 신청인은 같은 해 4. 28.부터 ~ 같은 해 5. 23.까지의 기간 동안 T관 담즙 등 이 갈색으로 배액이 잘 되었으나 같은 해 5. 12.부터 찌꺼기가 섞여나오고, 미열과 T관 주위의 삼출물 및 오심이나 구토 및 복부불편감 등의 증상이 있었다. 이에 피신청인 병원의 의료진은 같은 해 5. 23. T관 .. 2024. 7. 29.
자궁경부암 검사를 하였으나 판독 오류로 인하여 자궁경부암 이환을 발견하지 못한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(59세)은 2012. 4. 30. 열흘전부터 발생한 소량의 질출혈(spotting)로 피신청인1이 운영하는 피신청인1 ▲▲산부인과에 내원하여 액상 세포진 검사를 시행받았다. 피신청인 1은 위 액상 세포진 검사를 외부 검사판독기관인 ○○의료재단에게 의뢰한 결과, 정상이나 반응성 세포변화 소견(폐경으로 인한 위축성세포변화, class Ⅱ)이 보인다는 회신을 받고 위 결과를 같은 해 5. 2. 신청인에게 휴대폰 문자로 통보하였다. 신청인은 2012. 8. 7. 다시 발생한 질출혈과 하복부 통증으로 피신청인1 병원에 재내원하여 자궁강 속 액체 관찰 소견으로 자궁경부확장술(hegar dilatation) 및 자궁수축제, 항생제등의 약물 처방과 1주일 후 재내원에 대한 .. 2024. 7. 29.
관상동맥조영술 후 심혈관 박리로 인한 심근경색으로 사망한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청외 망○○○(1947. 2. 28.생, 여)은 내원 10분전 발생한 흉통을 주소로 2012. 11. 26. 09:02 ◉◉병원(병원)에 내원하여 심전도 검사를 시행받은 결과 심근경색 의심되어 같은 날 09:59 피신청인 병원(병원) 응급실로 전원되었고, 심전도 검사 및 심초음파 검사 결과 좌심실 구혈률 37%였고, 같은 날 10:25 심혈관조영술 결과 거대 관상동맥과 느린 혈류 소견 및 좌전하행지 중간부위(mLAD) 100% 완전 폐색 소견이 보여 우요골동맥에 경피적 관상동맥 중재술을 시술받았고, 같은 날 10:31 헤파린 투여 받았으며, 같은 날 혈전 흡인 4회 시행받았고, 혈전용해제(리오프로) 10 mg 투여 받았으나, 10:57 재관류 심실조동 발생하여 11.. 2024. 7. 29.
잘못된 약 제조로 위식도 열상출혈이 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(1947년생, 남)은 2012. 5. 31. ○○병원 심장혈관센터에서 협심증을 진단받았으며, 이후 처방전에 따른 약물 조제를 위하여 피신청인 약국에 내원하였다. ○○병원 처방전상 신청인의 처방약제는 카소딜정 10mg, 중외시그마트정 5mg이었으나 피신청인 약국은 신청인의 처방약을 컴퓨터 입력 후 조제하는 과정에서 기계오류로 인하여 카소딜정 10mg, 노바스크(혈압강하제) 5mg, 라미프린(혈압강하제) 2.5mg으로 일부 잘못 조제하였으며 약의 봉투 개수만 확인하고 신청인에게 복약지도 후 귀가 시켰다. 신청인은 2012. 6. 19.경 1일전 저녁부터 속이 울렁거리고 토하기 시작하였으며 토혈, 혈변 등의 증상이 총5회 이상 발생하여 △△병원응급실에 내원하였다. .. 2024. 7. 29.
좌측 족관절 수술 후 급성 뇌경색이 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(1933. 5. 10.생 여)은 고혈압(8년 전 진단)과 갑상선질환(15년 전 갑상선암으로 수술)으로 고혈압약, 갑상선약을 복용 중이었고, 2012. 4. 24.부터 같은 달 30.까지 ○○병원에 입원치료를 받은 적이 있는데, 당시 30분 이상 흉통이 지속되는 양상이 반복되어 위 병원에 내원했다가 불안정형 협심증, 고혈압, 서맥을 동반한 심방세동 등의 진단을 받고 같은 달 24. 심혈관조영술을 통해 경피적 관상동맥 중재술을 시행받았다. 당시 퇴원약으로 혈전 예방을 위한 항혈소판재제인 아스피린과 플래빅스가 처방되었고, 3개월마다 추적 관찰하고(2012. 4. 13.에도 내원), 위 퇴원약 중 아스피린은 이 사건 골절 사고일인 같은 달 22. 전까지 매일 복용하고.. 2024. 7. 29.
진단 지연으로 충수염이 악화된 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(2005. 6. 28.생, 여)은 2013. 6. 28. 저녁 식사 후부터 시작된 상복부통증 및 구토 증상으로 다음날 00:20경 피신청인이 운영하는 ◯◯병원 응급실에 방문하여 변비 의증 진단 하에 약 처방 및 관장 시행 후 경과가 호전되어 02:52 퇴원하여 귀가하였다가, 다시 구토와 발열(38.4℃) 증세가 있어 같은날 13:50 피신청인 병원 응급실에 재방문하여 이학적 검진, 혈액검사(당시 혈액검사상 백혈구는 16,460/μL, 적혈구침강속도는 6mm/h, C반응성단백은 0.9mg/L), 단순방사선촬영검사 등을 받고 입원 조치되었고, 입원 후에는 미온수 마사지, 해열진통소염제 경구 투여 및 (복통을 호소할 때에는) 진경제 정맥 주사 등의 치료를 받았는데,.. 2024. 7. 29.
백내장 수술 후 안인내염이 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(1939년생, 여)은 2012. 12. 13. 흐릿하게 보이는 증상을 주호소로 피신청인 안과의원에 내원하여 백내장으로 진단받고 수술적 치료를 받기로 결정하였다. 같은 달 17. 우안 백내장 수술(이하 ‘이 사건 수술’이라 한다)을 시행받았고 당일 퇴원하였다. 신청인은 이 사건 다음날인 18. 피신청인 안과의원을 외래로 내원하여 거즈 제거한 후 눈 보호대로 교체하였으며, 이후 보호대 속에 손수건을 대어서 사용하였다. 그 다음날인 19. 외래 재진료시 통증이 심하여 진료결과 안구내염으로 진단되어 □□병원으로 전원되었다. 전원된 □□병원에서 유리체절제술을 시행받은 후 같은 달 25. 퇴원하였다. 2. 분쟁의 요지신청인은 진료과정에서 나타난 안인내염 증상 결과는 피신.. 2024. 7. 26.
자가혈 및 태반 주사 시술을 받은 후 괴사성 근막염 등이 발생하였다고 주장한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(1967. 8. 20.생, 여)은 2012. 5. 18.부터 2012. 10. 24.까지 총 24회 피신청인이 운영하는 ◯◯의원에 내원하여 어깨 등 통증 부위에 자가혈 및 태반 주사 시술을 받은 바 있는데, 신청인은 2012. 10. 31. 양반 다리를 하고 앉을 때 느껴지는 고관절 부위의 불편감을 이유로 피신청인 병원에 내원하여 고관절 부위에(신청인은 양측 고관절 부위에 주사 시술을 받았다고 주장하고, 피신청인은 우측 고관절 부위에만 주사 시술을 하였다고 주장하는데, 의무 기록상 주사 부위가 구체적으로 기재되어 있지는 않다) 자가혈 및 태반 주사 시술을 받았고, 그 이후 매주 1주일 간격으로 총 8회 동일한 시술을 받았다. 신청인은 2012. 12. 24. .. 2024. 7. 26.
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