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조정중재사례139

암의 전이가 의심되지 않는 늑골을 부분절제한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(1969. 2. 25.생, 여)은 1998. 갑상선암 진단을 받고 갑상선 주위 중앙부의 절제와 양측 갑상선전절제술을 받았고, 2010. PET-CT촬영검사에서 폐 전이 소견 있어 ‘방사성 요오드 치료’를 시작하였으며, 2012. 4. 17. PET-CT촬영검사에서 좌측 9번째 후면 늑골에 골전이를 시사하는 열소(hot lesion; 종양 등으로 방사선 동위원소가 강조되어 색깔이 더 진하게 보이는 부위)가 확인되었다. 신청인은 2012. 8. 6. 흉부 CT촬영검사에서 좌측 9번째 늑골에 골전이를 시사하는 병변이 변화 없이 여전히 관찰되어 피신청인 병원 흉부외과에 외래 내원하여 같은 달 21. 전신뼈스캔(Whole body bone scan)검사를 받았는데, 검.. 2024. 7. 26.
대장전절제술 과정에서 회장낭-항문 문합술이 실패하여 영구적 회장루술로 변경하여 수술받게 된 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(1981. 7. 9.생, 여)은 2013. 3. 9. 복통과 항문 출혈을 주소로 □□병원에 내원하여 대장내시경 검사를 받고 가족성 선종성 용종증 소견으로 진료의뢰서를 발급받았고, 같은 달 11. 피신청인이 운영하는 ○○병원 외과에 외래 내원하여 직장검사를 받았는데, 검사 결과 다발성 용종이 있어 가족성 선종성 용종증으로 진단받고 대장내시경 및 생검, 위십이지장경, 복부 CT 등의 검사를 받았다.  신청인은 2013. 3. 19. 피신청인 병원 외과에 외래 내원하여 수부 보조 복강경하(HALS : hand assisted laparoscopic surgery) 전 대장 절제술, 회장 낭 항문 문합술, 직장 점막 절제술, 루프 회장루술(2~3개월 후 장루복원술 예.. 2024. 7. 26.
경막외 혈액봉합술 후 경막하 혈종 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(1986. 1. 30.생, 남)은 감기를 앓은 이후 두통 증상(통증등급 NRS 3)이 생겨 2013. 3. 20. 피신청인 병원 응급실에 내원하였고, 뇌수막염을 의심하여 제3번­제4번 요추천자에 의한 뇌척수액 검사를 받았으나 특이 소견을 발견하지 못하자 귀가하였다. 신청인은 두통이 심해지자(통증 등급 NRS 8) 같은 해 3. 25. 피신청인 병원에 입원하여 신경과에서 ‘경막 천자후 두통’이라는 진단을 받았다. 피신청인 병원 신경과 의료진은 같은 해 3. 27. 21G 천자침으로 신청인의 자가혈액 15㎖를 요추 제3번­제4번의 경막외 공간에 주입하는 경막외 혈액봉합술(혈액패치술, 이하 ‘이 사건 시술’이라고 한다)을 시행하였다. 이 사건 시술을 받은 후 신청인.. 2024. 7. 26.
경추 수술 후 호흡 곤란 증상 발생 뒤 기도폐쇄로 사망한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인들의 생모(生母)인 신청외 망 OOO(1940. 12. 28.생, 여)는 1년 전부터 발생한 사지의 위약감으로 OO병원에서 경추관절 불안정증이라는 소견을 받아 수술적 치료를 위하여 2013. 1. 21. 피신청인 병원에 내원하였다. 망인은 같은 해 1. 22. 전신마취 아래 경추 제1번, 제2번 경추간 나사못 고정술을 받았고, 같은 날 14:13 기관 내 삽관을 제거한 다음 영상의학과에서 방사선 촬영을 하던 중 호흡정지가 발생하자(이하 ‘제1차 호흡곤란’이라 한다) 같은 날 14:53 응급실로 이동하여 기관 내 삽관을 시도하였으나 실패하자 같은 날 15:16 기관절개술(Tracheostomy)을 받았고 기계환기(Ventilator)를 시행한 후 의식과 근력이 호.. 2024. 7. 26.
사각턱 축소술 등의 성형수술 후 턱관절 장애 등이 발생하였다고 주장한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(1974. 9. 21.생, 여)은 2012. 12. 27. 피신청인 병원에 내원하여 하안검 성형술(下眼瞼 成形術, 눈 밑지방 제거술), 사각턱 성형술, 목 지방 흡입술, 미니 안면 거상술(顔面 擧上術, 얼굴 주름 제거술), 융비술(隆鼻術) 등(이하 ‘이 사건 수술’이라고 한다)을 상담하였고, 2013. 2. 4. 피신청인 병원에서 이 사건 수술을 받고 같은 해 2. 7. 퇴원하였다. 신청인은 2013. 2. 12. 오른쪽 귀 밑에 고여 있는 혈종(血腫)을 발견하자 같은 해 3. 4., 같은 해 3. 8., 같은 해 3. 18. 등 3회에 걸쳐 자가지방 주입술(自家脂肪 注入術), 안면 거상술 부위의 트리암시놀른 주사, 턱 등 부위의 보톡스 주사를 맞는 등 치료를.. 2024. 7. 26.
회장루복원술 후 문합부 누출이 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(1935. 7. 23.생, 여)은 2007. 좌측 슬관절 인공관절전치환술을 받은 바 있으며, 2011. 3. 2. ▩▩병원에서 직장암 진단을 받고 피신청인 병원에 내원하여 2011. 3. 23.부터 같은 해 4. 29.까지 항암방사선 화학요법 치료를 받았으며, 같은 해 6. 17. 암절제수술(복강경하저위전방절제술)을 받은 후 인공항문을 만드는 수술(루프회장루설치술)을 받았다.  신청인은 2012. 8. 26. 회장루 복원을 위해 피신청인 병원에 입원하여 같은 달 27. 원래 항문으로 복원해서 연결하는 수술(회장루복원술)을 받았으나, 문합부 누출이 발생하여 같은 해 9. 1. 다시 인공항문을 만드는 수술(루프회장루조성술)과 세척 및 배액술을 시행 받은 후 중환자.. 2024. 7. 26.
우측 무릎 미세천공술 등 수술 후에 발생한 심부정맥혈전증의 진단이 늦어진 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(1965년생, 남)은 2012. 8. 4. 6개월 전부터 나타난 오른쪽 무릎의 통증으로 피신청인 병원에 내원하여 양쪽 무릎의 방사선검사 및 엉덩이-무릎 파노라마검사를 받은 결과 양측 무릎 내측 반월상연골 결손 소견, 뼈의 비정상 소견은 없다는 진단을 받고, 같은 달 6. 혈액검사 및 오른쪽 무릎의 MRI검사를 받은 결과 내측 대퇴관절돌기‧대퇴골 활차‧슬개골 부위의 연골연화증, 전방십자인대 만성적 부분 손상, 윤활막염 및 삼출액 증가, 내측 반월판 후각 및 몸체에 2등급 퇴행, 내측 측부인대 윤활낭염 소견 진단을 받았으며, 같은 달 27. 입원하여 MRI검사 결과 왼쪽 무릎은 수술할 정도는 아니라는 진단을 받고 다음날 시행할 오른쪽 무릎 수술 후의 압박스타킹 착.. 2024. 7. 26.
충수돌기절제술 후 범복막성 농양이 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(2005. 6. 19.생, 남)은 2012. 8. 18. 10:30경 3일 전부터 발생한 우측 하복부 통`증을 주호소로 피신청인이 운영하는 ◯◯병원에 내원하였는데, 피신청인 병원 의료진은 신청인에 대한 복부 초음파검사결과 등을 근거로 천공성 충수돌기염으로 진단하고 내원 당일 12:05부터 13:10까지 충수돌기절제술 및 배농술(이하, ‘1차 수술’이라 한다)을 실시한 후 항생제 투여 조치를 하였다. 신청인은 2012. 8. 19.부터 같은 달 25.까지 수술 부위의 통증을 호소하였는데, 체온은 37.6~37.9℃ 정도로 유지되었고, 삼출액은 감소하는 양상을 보였으나, 같은 달 26. 체온이 38.2℃로 상승하고, 그 다음날에도 체온이 38℃를 보여 혈액검사, .. 2024. 7. 26.
CT 촬영을 위한 조영제 투여 후 급성신부전이 발생하여 사망한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청외 망 ◯◯◯(1941. 9. 17.생, 여)은 1997. 2. 4.부터 고혈압, 울혈성 심부전, 심방세동, 폐동맥 고혈압 등으로 치료를 받았고, 2006. 1. 23. 흉부불편감, 호흡곤란으로 피신청인이 운영하는 ◯◯병원을 방문하여, 같은해 1. 24. 관상동맥조영술(좌행지동맥 40% 협착)을 시행 받고, 심근경색, 심근염, 만성심부전, 심방세동, 고혈압, 저나트륨혈증 등에 대한 치료를 받은 후 같은 달 28. 퇴원한 사실이 있다. 망인은 2013. 7. 2. 피신청인 병원에 입원하여 입원 20일 전부터 호흡곤란, 부종 등이 있었음을 호소하였고, 피신청인 병원 의료진은 망인에 대한 흉부 단순방사선촬영검사 등을 시행한 후, 만성심부전(확장성 심근병증으로 인한), .. 2024. 7. 26.
자궁아전절제술 후 탈장으로 장 절제술을 받은 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(1952년생)이 피신청인 병원에서 복강경으로 자궁아전절제 수술을 받은 후, 수술부위에서 탈장이 발생하여 소장절제술을 받았으나 또 다시 같은 부위에서 탈장이 발생하여 신청외 ○○병원에서 재수술(소장절제술)을 받았음.신청인(60세, 여)은 2012. 9. 10. 11:29 자궁평활근종 및 스트레스성 요실금 수술을 위해 피신청인 병원에 입원하여 같은 날 13:30 복강경을 이용하여 아전자궁절제술 및 경폐쇄공 테이프(TOT, Transobturator tape) 수술을 받은 후 같은 날 17:15 병실로 이동하였으나 18:13부터 가슴통증을 호소하기 시작하였다. 수술 전 신청인의 상태에 관하여, 신청인 가족은 일상생활에 지장 없이 평소 건강하게 생활하였다고 하고, 피.. 2024. 7. 26.
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