회장루복원술 후 문합부 누출이 발생한 사례

 

1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위

신청인(1935. 7. 23.생, 여)은 2007. 좌측 슬관절 인공관절전치환술을 받은 바 있으며, 2011. 3. 2. ▩▩병원에서 직장암 진단을 받고 피신청인 병원에 내원하여 2011. 3. 23.부터 같은 해 4. 29.까지 항암방사선 화학요법 치료를 받았으며, 같은 해 6. 17. 암절제수술(복강경하저위전방절제술)을 받은 후 인공항문을 만드는 수술(루프회장루설치술)을 받았다. 

 

신청인은 2012. 8. 26. 회장루 복원을 위해 피신청인 병원에 입원하여 같은 달 27. 원래 항문으로 복원해서 연결하는 수술(회장루복원술)을 받았으나, 문합부 누출이 발생하여 같은 해 9. 1. 다시 인공항문을 만드는 수술(루프회장루조성술)과 세척 및 배액술을 시행 받은 후 중환자실에서 집중 치료를 받았으며 이후 장피누공이 발생하여 치료를 받아오다가 같은 해 10. 25. 하복부 절개 부위 봉합 후 □□요양병원으로 전원하였다.

 

2. 분쟁의 요지

신청인은 2011. 6. 피신청인 병원으로부터 직장암 수술을 받은 후 특별한 문제가 없었는데, 2012. 8. 26. 피신청인 병원에 입원하여 회장루복원술 및 루프회장루조성술에 관한 자세한 내용이나 후유증에 대한 설명을 듣지 못하였고, 잘못된 수술로 재수술을 받고 장피누공 등의 후유증으로 고통 받았다고 주장하며, 이 사건 의료사고로 인하여 신청인이 입은 손해배상금으로 금 23,000,000원을 청구함에 대하여, 피신청인은 재회장루복원술의 위험인자로 진행성 직장암, 문합부 합병증, 결장루, 전신 전이, 국소재발 등이 보고되고 있으며, 문합부 누출은 직장암 수술 후 4~10% 빈도로 발생 가능한 합병증으로 그 원인으로 고령, 전신쇠약, 저알부민혈증, 항암 방사선치료, 화학요법, 항문연으로부터 5Cm 이내의 저위 직장암을 들 수 있는데, 신청인은 70대 고령으로 2007. 좌측 슬관절 인공관절 전치환술을 받은 바 있으며, 중증 진행성 직장암 병중이고, 두 번의 큰 수술, 수술 전후 항암방사선 화학요법 시행 등의 요인들로 합병증 가능성이 더 높았던 환자였으므로, 진행성 직장암의 표준 치료법(NCCN 가이드라인)에 근거하여 5주간 수술 전 항암방사선 화학요법을 시행한 후 복강경하 저위전방 절제술 및 회장루 수술을 시행하였으나 수술 전 방사선 화학요법에도 불구하고 직장암은 조직검사에서 T3N2a 병기를 보였고 임파절이 35개 중 1개가 양성 소견을 보여 진행성 직장암으로 판명되어 보조적 화학요법인 근주 화학요법(FL)을 보강 시행하였고, 회장루복원술 이전에 방사선 화학요법으로 종양, 림프절의 감소로 항문보존 및 회음부 주변 장기 손상이 방지되는 치료효과가 있었으며, 회장루복원술 이후 문합부 누출시에도 관련 과목 의료진들의 협진으로 최선의 치료를 하여 상태악화를 최소화하고 안정적 가료를 하는 등 최선을 다했으므로 피신청인 병원은 잘못이 없다고 주장하였다.

 

3. 사안의 쟁점

◦ 진료상 과실의 유무

 - 회장루복원술 및 회장루조성술의 시기, 수술과정, 수술후 경과관찰의 적절성

 

◦ 인과관계 유무

 - 회장루복원술 후 발생한 문합부 누출의 원인

 - 회장루조성술 후 장피누공이 발생한 원인

 

◦ 설명의무위반의 유무

 

4. 감정결과의 요지

일반적으로 회장루복원술은 수술 후 2~3달 이후에 하는 것으로 되어 있고, 2012. 8. 26. 입원 당시의 의무기록에 의하면 신청인의 전신상태는 양호하였고, 수술 전 대장검사에서 문합부에 누출 소견이 보이지 않으므로 수술시기는 적절하였으며, 수술과정의 문제점도 발견할 수 없었다. 또한, 수술후 3일째 CT촬영검사, 수술후 4일째 소장검사를 시행한 후 수술후 5일째 루프회장루조성술을 시행한 과정을 보면, 문합부 누출 등의 합병증을 진단하고 치료하기 위한 조치 역시 적절하게 이루어졌다고 할 수 있다.

루프회장루조성술 후 문합부 누출에 따른 수술방법으로 이전 하부정중절개부위로 접근하지 않고 우하복부절개부위로 접근하여 문합부 누출 확인후 루프회장루조성술을 시행하였다. 복강내 오염물질 세척후 배액관을 삽입하고, 회장루를 다시 만든 수술은 적절하였다. 다만, 문합부 누출의 수술을 위해 우하복부절개로 접근한 것은 수술후 장손상 확인에 부족한 부분이 있었을 것으로 판단된다.

장피누공의 치료는 복강내 농양이 생기거나 복막염의 정도가 심하지 않으면 경과를 관찰하고, 이렇게 함으로써 회복시까지 시간이 오래 걸리지만 대부분의 경우 추가적인 합병증 발생 없이 저절로 막히므로 혈액검사 및 복부 CT촬영검사를 통해 경과관찰한 조치는 적절하였다.

 

5. 손해배상책임의 유무

1. 과실 유무

신청인은 2012. 8. 27. 피신청인 병원으로부터 회장루복원술을 받을 당시 전신상태는 양호하였고, 수술 전 대장검사에서 문합부에 누출 소견이 보이지 않았으며, 신청인이 2011. 6. 루프회장루설치술을 받은 후 회장루복원술을 위한 적정시기인 수술 후 2~3개월이 지났으므로 피신청인 병원의 회장루복원술 시기는 적절하였고, 수술과정상의 문제점은  없었다. 

또한 피신청인 병원은 신청인에 대한 수술 후 3일째 CT촬영검사, 4일째 소장검사를 시행한 후 문합부 누출 등의 합병증을 진단하고, 같은 해 9. 1. 문합부 누출에 따른 수술방법으로 이전 하부정중절개 부위가 아닌 우하복부절개부위로 접근하여 복강내 오염물질을 세척한 후 배액관을 삽입하고, 루프회장루조성술을 시행한 것은 진료상의 합리적인 재량의 범위를 벗어난 것이 아니므로 적절하였다. 

장피누공은 회복시까지 시간이 오래 걸리지만 대부분의 경우 합병증 발생 없이 저절로 막히므로, 신청인의 재수술 부위 장피누공의 치료를 위해 피신청인 병원이 봉합부위를 제거한 후 혈액검사 및 복부CT를 확인하면서 복강내 농양 또는 복막염 발생 정도의 경과를 관찰한 조치는 적절하였다.

따라서 피신청인 병원의 신청인에 대한 회장루복원술, 루프회장루조성술, 장피누공 치료 등에 있어 진료상의 과실은 없다.

 

2. 인과관계 

신청인의 경우 회장루복원술에 따른 합병증으로 문합부 누출이 발생한 것으로 보이고, 회장루조성술과 장피누공 사이의 관련성도 인정되므로, 비록 피신청인 병원에게 진료상 과실은 없지만 설명의무 위반 여부에 대한 판단이 필요하다.

 

3. 설명의무 위반

신청인에 대한 회장루복원술 후 발생한 문합부 누출은 발생 가능한 합병증으로 신청인이 70대 고령으로 슬관절 인공관절 수술을 받은 과거력이 있으며, 중증 암질환인 진행성 직장암을 앓고 있었고, 두 번의 큰 수술과 그 수술 전후로 항암 방사선 화학요법을 받는 등 복합적 요인으로 인하여 문합부 누출 등의 합병증 발생 가능성이 다른 환자에 비해 높다는 것을 피신청인 병원은 잘 알고 있었으므로 2012. 8. 27. 시행한 회장루복원술이 진료계약으로부터 당연히 예측되는 위험성이 적은 경미한 침해라고는 볼 수 없고, 위와 같은 시점에서 긴급하게 수술을 요하는 경우도 아니므로 신청인의 승낙을 받는 것이 가능하였다 할 것이며, 피신청인 병원이 이 사건 회장루복원술을 실시함에 있어 신청인의 승낙을 요하지 않는 특별한 사정이 있는 경우에 해당하지 아니한다 할 것이므로 신청인이 성인으로서 판단능력을 가지고 있는 이상 신청인이 아닌 신청인의 아들의 승낙으로써 신청인의 승낙에 갈음하는 것은 허용되지 아니한다고 보아야 할 것이므로 피신청인 병원 의료진은 이 사건 수술대상인 신청인에게 그 수술 전에 위와 같은 합병증이 생길 수도 있다는 점에 대하여 충분히 설명을 하고 신청인으로부터 위와 같은 합병증을 무릅쓰고서라도 수술을 받겠다는 승낙을 받은 다음에 이 사건 수술을 시행하였어야 함에도 불구하고 신청인에게 수술에 대하여 사전에 아무런 설명을 하지 않았을 뿐만 아니라 신청인으로부터 승낙을 받지도 않고서 이 사건 수술을 실시한 것은, 설사 수술이 필요하였다고 하더라도 환자에 대한 설명의무를 다하지 아니함과 아울러 신청인의 승낙권을 침해하여 이루어진 수술이라 할 수 있다.

그러나 피신청인 병원의 신청인에 대한 2012. 9. 1. 루프회장루조성술은 신청인의 건강상태의 악화로 인하여 수술에 대한 설명이 환자에게 악영향을 미칠 우려가 있기 때문에 신청인의 아들의 승낙으로써 신청인의 승낙에 갈음하는 것은 허용된다 볼 것이다.

 

4. 결론

이상의 사정을 종합하면, 피신청인 병원이 신청인에 대하여 2012. 8. 27. 회장루복원술을 시행할 당시 그 수술에 대한 충분한 설명의무를 이행하지 않았고또한 신청인 본인이 승낙권을 행사할 기회를 제공하지 않아 설명의무를 위반하였다고 볼 수 있으므로, 피신청인이 신청인에게 설명의무 위반에 따른 위자료를 지급하고 분쟁을 해결하는 것이 적절할 것으로 보인다.

 

 

출처는 한국의료분쟁조정중재원입니다.

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https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/list.do

한국의료분쟁조정중재원

 

 

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