X-ray 검사를 위해 산소마스크 제거 후 의식소실되어 사망한 사례

1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위

망인(여/60대)은 파킨슨병(20년전), 우측 중대뇌동맥경색으로 인한 좌측 편마비(2개월), 갑상선기능저하증, 당뇨, 고혈압의 기왕력을 지닌 자로 2018년 12월 □□대학교병원에서 우측 중대뇌동맥경색으로 좌측 편마비, 기관절개관 삽입 상태로 치료를 받다가 요양병원으로 전원 후 2019년 2월 발열 및 산소포화도 저하로 □□대학교병원 재입원하여 폐렴 및 급성신우신염으로 치료를 받았으며, 객담에서 MRSA가 동정되어 같은 달 격리치료를 위해 피신청인 병원에 입원하여 같은 해 3월부터 반복적인 폐렴 발생으로 항생제 치료 및 산소치료를 하였다.

2020년 2월 산소포화도가 저하되어 산소를 15L로 증량하였고, 호흡에 어려움이 있는 상태로 금식 후 경구약을 중단하고 발열에 대해 보존적 치료하며 경과관찰을 하던 중 환자상태가 불안정하여 보호자와 면담하여 사망가능성 높음을 설명하였다.

이후 의식 저하상태 및 혈압저하에 대해 보존적 치료를 하던 중 사망가능성 설명 3일 뒤 08:30 체인스토크호흡, 동공 확장상태, 혈압저하로 수액투여하며 치료 중 08:41경 흉부방사선검사 촬영 후 08:54 사망하였다. 양당사자 진술상 흉부방사선 검사 위해 이동시 산소공급을 하지않았다고 한다(사망진단서상 사망의 원인 (가) 직접사인: 폐렴).

 

2. 분쟁의 요지

신청인: 망인은 산소가 매우 필요한 위중한 상태의 환자임에도 피신청인 병원 의료진이 흉부방사선 촬영을 해야 한다며 산소와 부착된 장비를 제거하고 검사실로 데리고 갔으며, 검사 후 올라왔을 때 산소공급을 하고 있지 않았으며, 의료진이 산소를 다시 공급했으나 이미 망인은 산소부족으로 반응없는 상태로 사망에 이르렀다고 주장한다.

 

피신청인: 흉부방사선 촬영 도중 산소공급을 하지 않아 망인에게 안 좋은 영향을 미쳤을 수도 있으나, 망인은 인공호흡기 등 연명치료를 원하지 않는 환자였으며, 중증의 기저질환과 반복적인 폐렴으로 인해 호흡부전 양상을 보였으며, 당시 흉부방사선 촬영을 위해 이동 도중 산소공급을 하지 않은 것은 바람직하지는 않지만 그러한 일이 없었더라도 망인의 경과를 바꾸지는 못했을 것이라고 주장한다.

 

3. 사안의 쟁점

○ 흉부방사선 검사의 필요성

○ 흉부방사선 검사를 위한 이동시 조치의 적절성

 

4. 감정결과의 요지

망인은 피신청인 병원 입원 기간 중 지속적인 객담 등의 호흡기 증상과 반복적인 폐렴으로 항생제 등의 약물치료 및 산소 요법 등을 받아왔으며, 사망 당시 폐렴에 의한 패혈증성 쇽으로 임종기에 들어간 것으로 판단된다.

검사 및 약물 등의 처방은 환자의 상태를 고려한 의사의 고유권한으로 판단되나, 일반적으로 검사 및 약물 처방은 그 목적이 명확해야 하며 그로 인해 발생될 수 있는 합병증 등의 위험성보다 환자가 얻을 수 있는 이익이 상회하여야 하는 점을 고려할 때, 이미 임종기에 들어간 환자에 대하여 더욱이 사망 당일 오전 환자의 생체징후는 사망에 임박한 상태로 판단되는데 당시 흉부방사선 검사의 시행은 그 목적이 명확해 보이지 않고 환자가 얻을 수 있는 이익이 없는 것으로 보여 불필요한 검사의 시행으로 보인다.

일반적으로 생체징후가 매우 불안정한 환자에 있어 방사선 검사가 반드시 필요한 경우 환자의 이동 없이 이동식 방사선 촬영기기를 이용하여 검사를 진행하거나 병원 사정상 이동식 방사선 촬영기기가 없는 경우 기존의 약제 및 산소 등의 처치를 유지하고, 각종 모니터를 적용한 상태에서 의료진이 동반하여 이동하여 짧은 시간 안에 검사를 진행하게 되나, 피신청인 병원의 의료진이 환자가 사망에 임박한 상황에도 불구하고 검사 진행에 대한 재검토를 하지 않고 산소

투여 등의 조치 없이 환자를 이동하여 흉부방사선 검사를 진행한 것으로 이는 기본적인 환자 관리가 시행되지 않은 부적절한 조치로 판단된다.

환자의 사망원인은 폐렴 및 패혈증성 쇽에 의한 것으로 판단되며, 이미 환자가 사망에 임박한 상태로 보이므로 피신칭인 병원 의료진이 환자에 대한 이동 시 산소공급을 하지 않은 것 등의 부적절한 조치가 사망에 기여한 정도는 매우 제한적인 것으로 보인다.

 

5. 손해배상책임의 유무

의사가 진찰ㆍ치료 등의 의료행위를 함에 있어서는 사람의 생명ㆍ신체ㆍ건강을 관리하는 업무의 성질에 비추어 환자의 구체적인 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치를 취하여야 할 주의의무가 있고, 의사의 이와 같은 주의의무는 의료행위를 할 당시 의료기관 등 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준을 기준으로 삼되, 그 의료수준은 통상의 의사에게 의료행위 당시 일반적으로 알려져 있고 또 시인되고 있는 이른바 의

학상식을 뜻하므로 진료환경 및 조건, 의료행위의 특수성 등을 고려하여 규범적인 수준으로 파악되어야 한다(대법원 2005. 10. 28. 선고 2004다13045 판결 등 참조).

위와 같은 법리와 이 사건 감정결과에 진료기록 등 제반사정을 종합적으로 고려해보면, 망인은 사망 당시 체인스토크 호흡 상태로써 폐렴에 의한 패혈증 쇽으로 이미 임종기에 들어간 것으로 보이는데, 이미 임종기에 들어간 환자에서 흉부방사선 검사의 시행은 그 목적이 명확해보이지 않으며, 환자로서 얻을 수 있는 이익이 없는 것으로 보여 불필요한 검사 시행으로 사료되고, 피신청인 병원 의료진이 망인의 사망이 임박한 상황임에도 불구하고 검사 진행에 대

한 재검토를 하지 않고 산소투여 등의 조치도 없이 망인을 이동하여 흉부방사선 검사를 진행한 것은 기본적인 환자 관리가 시행되지 않은 부적절한 조치로 판단된다.

이러한 사정 상 피신청인 병원 의료진이 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행위를 기준을 볼 때 망인에 대하여 최선의 주의의무를 다하였다고 보기는 어렵다고 판단되나, 인과관계 측면에서 망인의 사망 원인은 폐렴 및 패혈증성 쇽에 의한 것으로 판단되며, 피신청인 병원 의료진이 2020년 2월경부터 보인 망인의 병증 진행에 따라 보호자 측에 망인의 사망 가능성이 높음을 설명하였으며, 보호자도 인공호흡기 치료를 원하지 않는 것으로 진료기록부 상 기재되어

있으며, 망인은 사망 전날 호흡부전양상 및 semi coma 상태이며, 사망 당일 오전 8:30경 체인스토크 호흡, 동공 확장상태, 혈압저하를 나타내어 흉부방사선 촬영 검사 이전부터 이미 사망에 임박하였다고 보이는 점 등의 제반사정을 볼 때, 피신청인 병원 의료진의 부적절한 조치가 망인의 사망에 기여한 정도는 매우 제한적인 것으로 판단된다.

 

6. 손해배상책임의 범위

위와 같은 사정들과 본 조정 절차가 당사자들의 시시비비를 가리는 것이 아니라 상호 양보를 통한 분쟁의 원만한 해결을 도모하는 절차인 점, 양 당사자 진술 상 흉부방사선 검사를 위해 망인을 이동할 당시 산소가 공급되지 않았다는 사정에는 다툼이 없는 점, 이 사건 의료사고의 발생으로 망인 및 망인의 가족들이 입은 정신적, 육체적 고통이 상당할 것임이 경험칙 상 인정되며, 피신청인도 신청인 측에 유감을 표시하고 있는 점, 망인의 연령, 이 사건 진료 경과 등을 종합하

면 피신청인이 신청인들에게 지급할 액수로 금 8,000,000원으로 정함이 타당하다고 판단된다.

 

7. 처리결과

조정결정에 의한 조정 성립

 

당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들었으나 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아, 결국 조정부는 감정결과와 조정절차에서 당사자의 진술 등을 비롯한 앞에서 본 여러 사정들을 고려하여 다음과

같은 내용으로 조정결정을 하였고, 당사자 쌍방이 동의하여 조정이 성립되었다.

 

피신청인은 신청인에게 금 8,000,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

 

 

출처는 한국의료분쟁조정중재원입니다.

사이트 내 알림마당을 참고하시면 더욱 많은 자료를 열람하실 수 있습니다.

https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/list.do

한국의료분쟁조정중재원

 

 

의료분쟁은 누구에게나 발생할 수 있습니다.

나에게도 이러한 분쟁이 생겼을때, 비슷한 사례를 알고 있다면 대응 방향 정도는 설정하실 수 있을겁니다.

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