심장수술 중 삽입한 인공판막의 감염으로 사망한 사례

1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위

망인(여/70대)은 2019년 12월 호흡곤란 및 의식소실이 발생하여 ◯◯병원에서 기관내 삽관 및 앰부배깅 상태로 신청 외 □□대학교병원으로 전원됨. 이후 시행한 검사상 대동맥판막협착증 및 관상동맥폐쇄(1VD)의 소견 등을 보여 수술적 치료를 위해 2020년 1월 피신청인 병원으로 전원함.

전원 4일 뒤 1차 수술(대동맥판막치환술 및 관상동맥우회로술)을 받았으나 인공판막의 수술 전 세균배양검사상 MSSA(메티실린 감수성 황색포도상구균)가 동정되었음(1차 수술 3일 뒤 결과 보고).

1차 수술 3일 뒤 13:40경 중환자실에서 병동으로 전동하였으나 15:20경 수술창상 드레싱 중 심정지가 발생하여 심폐소생술 시행 후 15:32경 자발순환 회복되었으며, 다음날 소변량 감소로 3일간 CRRT(지속적신대체요법)를 받았음.

이후 4회 시행한 혈액배양검사상 MSSA가 동정되다가 음전되었으나 이후에도 발열이 지속되었고, 2021년 2월 혈압저하, 대사성산증, 소변량 감소 등을 보여 승압제를 투여하며 CRRT를 다시 시작하였으며, 2차 수술(대동맥판막재치환술)을 받았으나 사망함.

 

2. 분쟁의 요지

신청인: 대동맥판막 수술을 받았으나 심장 내 혈관을 이어주는 밸브의 감염으로 인하여 사망함.

 

피신청인: 수술 중 삽입한 인공판막의 감염으로 인한 심내막염에 대해 최선의 노력을 다하였으나 패혈증으로 사망함.

 

3. 사안의 쟁점

○ 진단 및 1차 수술의 적절성

○ 1차 수술 후 치료의 적절성

○ 2차 수술의 적절성

○ 설명의 적절성

 

4. 감정결과의 요지

인공판막치환수술 후 인공판막 심내막염은 보고에 따르면 수술 후 초기 3개월 이내에 많이 발생하며 빈도는 1-3%로 보고되어 있음. 판막치환수술 중 발생된 균혈증의 주된 원인은 개심수술시 체외순환으로 혈액이 공기 중에 노출되고, 인체면역반응이 감소되며, 특히 노인에서는 신기능이 감소되기 때문에 수술 후 균혈증과 감염의 빈도가 다른 수술에 비하여 높음. 특히 인공판막으로 치환수술을 하는 경우 이물질이 몸에 들어가므로 수술 후 3개월 이내에 발생한 인공판막심내막염이 발생되는 경우 패혈증으로 진행되고, 항생제 투약으로 치료되지 않는 경우 재수술로 판막을 새로 치환해야 함.

위 환자는 수술대에서 검사한 인공판막 배양검사결과 포도상구균(MSSA)이 동정되었으며, 이후 혈액배양검사에서도 포도상균이 배양되어 위 환자에서의 균혈증은 인공판막이나 수술 중 오염된 것으로 판단됨. 적극적인 항생제 치료를 하였고, 적절한 항생제 투약에도 패혈증이 치료되지 않아 수술로 판막재치환수술을 하였으나, 결국 패혈증으로 사망한 것으로 판단됨.

따라서 진단 및 그에 따른 수술의 결정, 1차 수술의 시행, 수술 후 환자 관리, 2차 수술의 결정 등 사망에 이르기까지 의학적으로 부적절한 조치는 없었으며, 각 단계마다 설명도 적절하게 이루어졌다고 판단함. 특히 감염예방을 위한 미생물 검사는 인공판막 개봉 직후에도 실시하여 타 의료기관에서 시행하는 평균적인 인공판막 교체술보다 더 철저하게 미생물검사를 하였다고 판단됨.

 

5. 손해배상책임의 범위

신청인의 주장: 신청인은 치료비 및 위자료 등으로 금 70,000,000원을 주장

 

6. 처리결과

합의에 의한 조정 성립

 

당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들은 다음 앞서 본 여러 사정들을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용으로 합의하였다.

 

피신청인은 신청인의 미납 진료비 채무 전액 금 16,824,000원을 면제하고, 신청인은 이 사건과 관련하여 민·형사상 청구, 이의를 제기하지 아니하며  그 명예나 평판을 훼손하는 행위를 하지 아니한다.

 

 

출처는 한국의료분쟁조정중재원입니다.

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https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/list.do

한국의료분쟁조정중재원

 

 

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