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생체신장이식술을 받았으나 수술 후 경과가 좋지 않아 다시 혈액투석을 받게 된 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(1954. 1. 10.생, 남)은 만성 신부전증으로 혈액투석 치료를 받아오던 중 배우자의 신장을 기증받아 이식하기로 하여 피신청인이 운영하는 ◯◯병원에서 2012. 2. 29. 조직적합성항원검사를, 같은 해 3. 28. 조직적합성항원 교차시험을 거친 다음 같은 해 9. 2. 입원하여 다음날 조직적합성항원 교차시험을 거치고 같은 해 9. 4. 배우자가 기증하는 신장을 신청인의 오른쪽 신장 자리에 이식하는 수술을 받았다. 신청인은 수술 이후인 2012. 9. 10.부터 거부반응이 나타나기 시작하여 이에 관한 검사와 혈액투석 등 치료를 받던 중 같은 달 25. 시행한 CT 혈관조영술검사 결과 이식된 신장 동맥의 국소 협착 등이 확인되어 신동맥·정맥재건술, 혈관성형술.. 2024. 7. 30.
결핵성흉막염을 감기로 오진한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(1981. 2. 25.생, 여)은 2012. 5. 3.부터 임신 산전 진찰을 위해 피신청인 병원에서 진료를 받았는데, 같은 해 8.경부터 기침 및 고열 등의 증상이 있어 증상을 호소하였으나 특별한 조치가 없었고, 같은 해 10. 5. 제왕절개수술을 하기 위한 흉부 단순방사선촬영 검사에서 판독 결과 좌측 흉수 소견이 있었으나 특별한 처치 없었으며, 같은 해 11. 22. 이후 기침, 가래, 콧물 및 두통으로 3회에 걸쳐 피신청인 병원 내과 진료시 급성기관지염 및 급성비인두염 진단 하에 약 처방을 받았으나 흉수에 대한 언급은 없었다. 신청인은 기침 및 가래 증상이 계속되어 2012. 12. 14. ▩▩병원에서 흉부 단순방사선촬영 검사 시행 후 좌측 흉수가 심하다는.. 2024. 7. 30.
하체 부종의 원인을 신장의 이상으로 진단하여 한방 치료를 하였으나 치유가 되지 않은 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(56세, 남)은 약 13년전 장기기증 일환으로 좌측 신장 기증을 위해 ○○병원에서 좌측 신장 절제술을 받았고, 2012. 6. 8. △△병원에서 요추 4, 5번 추간판탈출증으로 척추고정술을 받았던 과거력이 있는 환자로, 같은 해 7. 2. 양 하지의 부종 및 발바닥의 통증 증상으로 피신청인 한의원에 내원하였다. 피신청인은 신청인의 병력과 상황 등을 고려하여 한의학적인 관점에서 ‘신허’증상이 있다고 판단하고, 하지의 병은 ‘습’이 원인이 되므로, 신장이 ‘허’하면서 ‘습기’가 원인이 되어 ‘족저통’이 왔다고 진단한 후에 침과 한약으로 최소 2달 이상의 지속적인 치료가 필요함을 설명한 후 한방치료를 시작하였고, 신청인은 그때부터 같은 해 11. 5.까지 피신청인으.. 2024. 7. 29.
한약 복용 후 피부질환이 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(만 33세, 여)은 이 사건 발생 전 2006. 11. 13.부터 같은 해 12. 8.까지 ○○병원에서 ‘보통 건선’ 진단 하에 피부광화학요법, 약물처방 등을 받았다. 신청인은 2012. 12. 17. 체력 보강, 피로감 개선을 위해 피신청인 한의원을 방문하였고, 피신청인에게 한약을 처방받으면서 녹용은 체질에 맞지 않으니 빼달라고 하였으나, 피신청인은 녹용이 체력 증진에 도움이 된다고 하며 녹용이 포함된 한약을 처방, 제조하였다. ○ 피신청인의 한약 처방 내역 - 처방명 : 십전대보탕 가감+녹용이 가미된 처방 (50첩) - 성분명 : 녹용, 인삼 2g, 백출, 백복령, 감초 4g, 당귀, 진피, 숙지랑, 백작약, 천궁 5g, 황기 6g, 육계 4g, 산약, 산.. 2024. 7. 29.
뇌하수체 선종 제거술 후 사망(뇌 탈출 및 뇌간 압박)한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청외 망 ○○○(1968. 10. 25.생, 여)은 7년 전 좌측 시야가 안 보이는 증상 있었으나 안과 검사 결과 이상 없다는 소견을 듣고 우측 시력으로 지내오다가, 내원 약 한달 전(2002. 4.경) 우측 시야도 바깥쪽으로 저하되는 양상 보여 ◉◉병원(병원)에서 CT상 뇌종양 진단받고, 2012. 5. 14. 피신청인 병원(병원)에 처음 내원하여, 같은 날 입원 후 뇌MRI 검사결과 뇌하수체 거대선종으로 관찰되고, 안과협진 결과 좌안 실명, 우안 반맹 소견 확인되었고, 비기능성 침습성 뇌하수체 거대선종으로 진단하고 수술 계획하였으며, 뇌압 조절위해 덱사메타손(dexamethason, 스테로이드) 투여를 시작한 후 같은 달 21. 12:40-17:30 경접형동 접.. 2024. 7. 29.
장염 진단 및 처방 후 다른 병원에서 원시신경 외배엽 악성 뇌종양이 진단된 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(2004년생, 남)은 2012. 12. 13., 같은 달 31.각각 상기도 감염, 두통 및 구토 증세로 피신청인 병원을 방문하였으며, 이후 같은 증세로 2013. 1. 5., 같은 달7., 같은 달9., 같은 달23., 같은 달25. 피신청인 병원을 방문하여 급성상기도 감염, 위장염 및 결장염 진단으로 약을 처방받았다. 이후 두통과 구토 증세가 반복되어 2013. 1. 28. △△ 병원에 방문하여 기능성장애, 급성 인두염 의심으로 약을 처방받았다. 2013. 1. 29. 아침부터 발생한 두통과 구토 증세로 ○○병원을 방문하여 뇌CT, MRI 촬영 후 우측 두정후두엽(원시신경외배엽)의 종양 소견으로 같은 달 31. 개두술하 종양제거술을 시행받고, 같은 해 2. .. 2024. 7. 29.
원치 않는 치아 발치 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(1946년, 남)은 2012. 7. 24. 하악 치아 결손부위 보철치료를 받기 위하여 피신청인 병원에 내원하였고, 피신청인은 당일 신청인의 #42 치아(하악 우측 측절치)를 뽑았고, 같은 해 8. 20. #43 치아(하악 우측 견치), #42 치아(하악 우측 측절치), #41 치아(하악 우측 중절치), #31 치아(하악 좌측 중절치), #32 치아(하악 좌측 측절치), #33 치아(하악 좌측 견치) 6본 브리지 보철물을 제작하기 위하여 인상채득(impression taking) 치아의 수복, 보철 등의 치과치료를 할 때 필요한 치아 및 구강조직의 형태를 음형(陰型)으로 기록하는 것. 을 하였으며, 같은 해 8. 23. 위 6본 브리지 보철물을 임시 장착하였다... 2024. 7. 29.
담도 튜브 제거 후 담도 파열에 따른 복막염 및 패혈증이 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(1937. 3. 2. 생, 여)은 2012. 4. 26. 우상복부 통증과 담석증으로 피신청인 병원에 내원하였고, 복부-담도 CT검사 결과 총담관담석증, 담낭염 및 담관염으로 진단을 받은 후 피신청인 병원에 입원하여, 같은 달 27. 13:30~16:00 ‘복강경하 담낭절제술 및 T관 총담관조루술 및 담석제거술’(이하 “이 사건 수술”이라고 함)을 시행받았다. 신청인은 같은 해 4. 28.부터 ~ 같은 해 5. 23.까지의 기간 동안 T관 담즙 등 이 갈색으로 배액이 잘 되었으나 같은 해 5. 12.부터 찌꺼기가 섞여나오고, 미열과 T관 주위의 삼출물 및 오심이나 구토 및 복부불편감 등의 증상이 있었다. 이에 피신청인 병원의 의료진은 같은 해 5. 23. T관 .. 2024. 7. 29.
자궁경부암 검사를 하였으나 판독 오류로 인하여 자궁경부암 이환을 발견하지 못한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(59세)은 2012. 4. 30. 열흘전부터 발생한 소량의 질출혈(spotting)로 피신청인1이 운영하는 피신청인1 ▲▲산부인과에 내원하여 액상 세포진 검사를 시행받았다. 피신청인 1은 위 액상 세포진 검사를 외부 검사판독기관인 ○○의료재단에게 의뢰한 결과, 정상이나 반응성 세포변화 소견(폐경으로 인한 위축성세포변화, class Ⅱ)이 보인다는 회신을 받고 위 결과를 같은 해 5. 2. 신청인에게 휴대폰 문자로 통보하였다. 신청인은 2012. 8. 7. 다시 발생한 질출혈과 하복부 통증으로 피신청인1 병원에 재내원하여 자궁강 속 액체 관찰 소견으로 자궁경부확장술(hegar dilatation) 및 자궁수축제, 항생제등의 약물 처방과 1주일 후 재내원에 대한 .. 2024. 7. 29.
관상동맥조영술 후 심혈관 박리로 인한 심근경색으로 사망한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청외 망○○○(1947. 2. 28.생, 여)은 내원 10분전 발생한 흉통을 주소로 2012. 11. 26. 09:02 ◉◉병원(병원)에 내원하여 심전도 검사를 시행받은 결과 심근경색 의심되어 같은 날 09:59 피신청인 병원(병원) 응급실로 전원되었고, 심전도 검사 및 심초음파 검사 결과 좌심실 구혈률 37%였고, 같은 날 10:25 심혈관조영술 결과 거대 관상동맥과 느린 혈류 소견 및 좌전하행지 중간부위(mLAD) 100% 완전 폐색 소견이 보여 우요골동맥에 경피적 관상동맥 중재술을 시술받았고, 같은 날 10:31 헤파린 투여 받았으며, 같은 날 혈전 흡인 4회 시행받았고, 혈전용해제(리오프로) 10 mg 투여 받았으나, 10:57 재관류 심실조동 발생하여 11.. 2024. 7. 29.
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