728x90 의료사고225 추간판탈출증 수술 후 사지 마비 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(40대, 남)은 후경부통, 우측 팔 통증으로 제 5-6경추 추간판탈출증으로 진단받고 신경차단술 및 약물 처방을 받았다. 통증이 지속되어 경추 CT 검사와 수술 전 검사와 순환기내과 등의 협진을 받았고, 경추인공디스크 삽입술 계획 하에 수술동의서가 작성되었다. 수술 당일 경추인공디스크 삽입술 중 수술 방법을 변경하여 제5-6 경추간 전방경추체간 골고정술을 받았다. 신청인은 수술 날 당일 양측 하지에 통증 반응이 없고 양측 팔 감각 저하 등의 증상으로 중환자실에서 고용량 스테로이드 치료가 시작되었다. 수술 다음 날 사지 마비 상태로 재활의학과 협진이 의뢰되었고, 배액관 제거 및 덱사메타손 투여, 재활 치료가 시작되었다. 수술 24일 경과 후 자가 배뇨 곤란한 상태.. 2024. 7. 17. 응급처치 지연되어 저산소성 뇌손상 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위환자(40대, 여)는 2015년 12월에 약 한 달 동안 피신청인병원에 입원한 이력이 있으며, 이후 수년간 약 먹지 않고 직장 생활하고 있었으나 2020년 9월부터 특정한 이유 없이 가족에게 욕을 하고 출근길에 소동을 벌여 경찰 신고가 들어오는 등 이상 행동을 지속하여, 2020년 9월 말 피신청인병원에 기타 조현 정동장애, 편집 조현병 진단으로 입원하였다. 입원 당일 오후에 90분간 지속해서 소리 지르고 불안정한(Irritable) 모습을 보여 아티반 4mg 1@, 할로페리돌 5mg 근주 및 격리실로 이동하여 강박 적용(4point) 받았다. 입원 당일 밤 낙상의 위험이 크고 소음을 내어 격리실 입실 후 다음 날 오전 6시까지 경과관찰 받았다. 입원 3일 차 갑자기.. 2024. 7. 17. 재활치료 입원 중 낙상으로 대퇴부 골절 수술 후 심정지로 사망한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위고혈압, 고지혈증, 당뇨, 뇌경색, 심방세동의 병력이 있는 환자(70대, 여)는 2022년 9월 말 ○○○병원에서 우측 무릎 인공관절 수술 후 재활 치료를 위해 피신청인병원 1에 10월 말 진료과 산부인과로 입원하였다. 환자는 입원 당일부터 재활의학과 전문의의 물리치료 처방에 의한 물리치료를 시작하였으며, 재활의학과 협진 의뢰서도 확인된다. 입원 시 피신청인병원 1은 환자와 보호자에게 낙상 예방안내문을 제공하였고 낙상 위험도 평가 기록지를 작성한 기록이 확인된다. 2022년 11월 중순 환자는 ○○○병원 외진 통하여 병실 내에서 워커 보행, 복도에서 하이 워커 보행 가능함을 확인받았다. 피신청인병원 1에서 환자가 간병인 도움 없이 환자 스스로 움직이는 모습이 관찰되어.. 2024. 7. 17. 고령의 중환자 입원 중 욕창 악화된 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위당뇨, 고혈압, 고지혈증, 뇌졸중(1년 전) 등의 과거력 있는 환자(70대, 여)는 2021년 10월 호흡곤란 증상으로 △△△병원 응급실 내원하여 폐색전증 진단, 기관내삽관(intubation), 항혈전제(enoxaparin) 투여 후 피신청인병원 응급실 거쳐 내과 중환자실 입원하여 11일간 항혈전제, 항생제 투약 등 치료를 받았다. 이후 호전되어 일반병실로 이동한 당일 오후부터 멘탈 깔아지는 양상, 큰소리로 외치면 eye contact은 가능하나 기운 없는 증상이 지속되어 복부 골반 CT 검사 결과 활동성 출혈과 오른쪽 복막 뒤 혈종 소견으로 중환자실 재입실하였고 꼬리뼈 부위(coccyx site) 및 엉치뼈 부위(sacrum site) 심부조직손상(deep tis.. 2024. 7. 17. 관상동맥 풍선확장술 후 혈전증 발생, 심정지 및 저산소성 뇌손상으로 사망한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위고혈압, 당뇨병의 병력으로 약 복용 중이었던 환자(60대,여)는 2022년 11월 우측 엄지발가락 상처 악화되어 입원치료 및 수술 목적으로 다음 날 정형외과 병동에 입원하였다. 우측 발 MRI 결과 우측 엄지발가락 원위지골의 골관절염 등의 소견과 상처 부위 감염 상태가 확인되어, 입원 3일 차 우측 엄지발가락의 절개 및 배농 수술하였고, 발목-상완 지수 검사 및 하지 혈관 MDCT(Multi Detector CT) 촬영하였다. 순환기내과 협진이 의뢰되었고, 입원 6일 차 우측 하지 동맥 협착으로 혈관성형술과 관상동맥조영술이 시행되었다. 관상동맥 협착이 확인되었고 추후 경과에 따라 관상동맥중재술 시행하도록 계획되었다. 이후 하지 관류(perfusion) 상태를 포함한 .. 2024. 7. 17. 응급 제왕절개술 후 신생아 허혈성 저산소성 뇌병변 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위20대인 환자의 모(초산)는 2020년 9월 말 임신 확인 후 피신청인 병원에서 산전 진료를 받았다. 임신 38주 4일이 된 2021년 5월 초 오전 6시경 조기양막파수로 피신청인 병원에서 태아 안녕 검사(NST) 시작되었고, 태아심박수 120~160회/분으로 확인되었다. 7:10경 입원 시 태아 안녕 검사 결과는 moderate reactive하고 태아심박수 저하(deceleration) 없었고, 7:20 산소공급 시행하였으며 태아 안녕 검사 지속 시행되었다. 7:30경 내진 시 양수가 흐르며 붉고 묽은 핏물이 나와 태반조기박리 의심되어 7:45경 수술실로 이동하였다. 7:50경 태아심박수 140~150회/분 확인되었고, 8:00~8:10경 활동성 출혈(Active.. 2024. 7. 17. 코일색전술 후 편마비, 인지능력 저하 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(여/70대)은 2022년 4월 중순 무렵 어지럼을 주소로 신청외 ○○병원에서 촬영한 뇌 MRA 검사상 뇌동맥류 소견으로 상급병원 의뢰되어, 피신청인 병원 신경과 외래, 다음날 신경외과 외래 내원 후 4월 말 입원하여 다음 날 뇌혈관 조영술(검사결과: 전교통동맥 부위 미파열성 뇌동맥류 5.77×3.67mm, neck 3.43mm)을 받고 퇴원하였다. 신청인은 5월 중순 피신청인 병원에 입원하여 다음 날 08:45~11:25 전신마취하 코일색전술(수술 중 발견사항: 동측 전대뇌동맥 전체 폐색/ipsilateral ACA was total occluded, 이하 ‘이 사건 수술’이라고 한다)을 받고 중환자실에 입실하여 항혈전제 투여를 받았으나, 의식이 혼미하고 우측.. 2024. 7. 17. 간암 진단지연으로 조기 치료기회 상실 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위 망인(남/50대)은 사건 당시 당뇨병이 있으며, 만성 B형간염으로 피신청인 병원 소화기내과에서 약 복용 및 검사를 받아왔다. 망인은 2018년 8월 피신청인 병원의 건강검진 중 상복부초음파에서 간경변증, 비장 비대 등 소견을 보였고, 혈액검사에서 알파태아단백(α-FP) 2.2ng/mL (참고치: 0~6.52) 결과 확인되었다. 종합소견란에 소화기내과 진료 및 정기적인 간암 검진 권유되었고, 이후 소화기내과 외래 내원하였으며, 2019년 5월 간섬유화스캔, 2019년 12월 시행하였다. 2020년 9월 피신청인 병원에서 건강검진 중 상복부 초음파 소견은 이전(2018년 8월)과 같은 소견이었고, 혈액검사에서 알파태아단백 12.57ng/mL 결과 확인되었다. 종합.. 2024. 7. 17. 췌장암 진단 지연 후 사망한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위망인(여/80대)은 2021년 2월, 3월 2차례 속이 아프고 어지럽고 머리가 아프다고 하며 ○○내과의원에 내원하여 약처방 및 신경총 차단술을 받았다.2021년 2월 명치가 아프고 숨차며, 답답함을 호소하였으며 한 달 전부터 심해진 증상으로 피신청인 병원에 내원하여 상복부 통증(Epigastric pain) 진단 하에 위내시경검사를 계획하였고, 5일 뒤 상부위장관 내시경검사 및 약물처방을 받았다.내시경 검사 약 1주 뒤인 2022년 3월 토혈(Hematemesis)을 주소로 4차례 피를 토하고, 혈뇨가 나오며, 몸이 붓는 증상으로 피신청인 병원에 재내원하였으며, 대장내시경검사 및 복부·골반 CT 검사를 계획하였다.2주 뒤 피신청인 병원에서 시행한 복부·골반 CT에서 .. 2024. 7. 17. 백내장 수술 시 인공수정체 고정되지 않아 망막 손상, 실명된 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위1995년 좌안 백내장 수술한 과거력이 있는 신청인(남/50대)은 2018년 3월 말 충혈 및 불편감으로 피신청인 병원 내원하여 안과적 검사 후 좌안 인공수정체 탈구 진단받았다. 2018년 5월 말 좌안 인공수정체 제거 및 인공수정체 삽입술을 시행 받고, 다음날 인공수정체 다시 탈구되어 입원 후 재수술 시행되었다. 이후 상맥락막 및 유리체 출혈로 유리체절제술 및 유리체강내 실리콘삽입술 시행, 안과적 약물 투약하며 적극적 치료, 경과관찰 지속하였으나 좌안 안전수동 상태가 지속되었다. 이후 수차례 내원하며 경과관찰 및 약물 투약 등 치료 지속하던 중 2019년 9월 말 좌안 각막내피층판이식술 및 인공수정체 공막고정술 시행되었다. 이후 현재까지 수차례 내원하며 경과관찰 및.. 2024. 7. 17. 이전 1 ··· 19 20 21 22 23 다음 728x90
