728x90 의료사고225 안면부 필러시술 후 피부괴사가 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(여/40대)은 2021년 6월 피신청인 의원에 내원하여 얼굴의 팔자부위 꺼짐에 대해 양측 총 2.2cc의 필러시술을 받았으나, 우측 팔자부위 멍, 코날개 감각 이상 등이 발생하여 다음날 피신청인 의원에 내원하여 히알라제를 투여 받았다. 그럼에도 불구하고 신청인은 상태 호전되지 않아 다음날 입안과 콧속 궤양, 우측 코날개 고름 등으로 □□성형외과의원에 내원하여 우측 팔자주름, 상구순부, 비익부의 괴사 진단을 받았다. 2. 분쟁의 요지신청인: 시술 당시 우측 부위에 통증이 있었으며, 시술 당일 저녁 피신청인 의원에 유선상으로 부기와 멍(그물모양 홍반), 심한 통증, 코의 마비 증상을 호소했으나 간호사는 마취성분 때문일 것이라는 답변만 하였다. 다음날 오전 피신청인.. 2024. 7. 19. 뇌경색으로 진단하고 치료 중 상급병원에서 뇌종양으로 진단하고 수술을 받은 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(여/70대)은 2020년 10월 기억력 감퇴, 식사곤란, 인지능력 저하의 증상이 발생하여 피신청인 병원 신경과에 내원하여 두부 MRI 및 MRA 결과 혈관성치매 의진 하에 귀가하였다.외래 3일 뒤 증상이 지속되어 내원하자 비정상적 보행 변화가 관찰되어 급성 뇌경색 진단 하 입원치료 중 1주일 뒤 낙상사고가 발생하였다.낙상사고 발생 4일 뒤 언어구사 능력 저하 양상이 관찰되어 MRI 검사 결과 특이 변화소견이 없고, 재활의학과 경과관찰 계획 하 입원치료를 받던 중 같은 해 11월 재활치료를 위하여 □□한방병원으로 전원하여 입원치료를 받았다.약 한 달 뒤 같은 해 12월 내원 5일 전부터 발열 지속되어 ◯◯병원에 입원하여 요로감염으로 항생제 치료를 받던 중 의식저.. 2024. 7. 19. 담낭결석 제거 시술 중 스텐트의 반복 이탈로 추가 시술을 받게 된 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(남/60대)은 담석증(12년 전, 무증상으로 수술 안함) 및 위식도역류질환(GERD, 2020. 4.)의 과거력이 있다.신청인은 2020년 5월 복통으로 피신청인 병원 응급실에 내원하였으며, 복부골반 CT 검사 상 담낭결석으로 인한 담낭염, 담도결석으로 인한 총담도 및 간내담도 확장 소견(Dilatation of CHD and both IHDs : R/O CBD stone)을 보여 다음날 입원하였다.입원 후 시행한 복부 MRCP 검사 상 담도확장이 동반된 총담도 원위부의 담도결석, 만성 결석성 담낭염 소견을 보였다.입원 2일 뒤 내시경적 역행성 담췌관조영술(이하 ERCP)을 시행 받았으며, 담관담석 제거에 성공하였으나, 내시경적 역행성 췌장액 배액관(이하 ER.. 2024. 7. 19. X-ray 검사를 위해 산소마스크 제거 후 의식소실되어 사망한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위망인(여/60대)은 파킨슨병(20년전), 우측 중대뇌동맥경색으로 인한 좌측 편마비(2개월), 갑상선기능저하증, 당뇨, 고혈압의 기왕력을 지닌 자로 2018년 12월 □□대학교병원에서 우측 중대뇌동맥경색으로 좌측 편마비, 기관절개관 삽입 상태로 치료를 받다가 요양병원으로 전원 후 2019년 2월 발열 및 산소포화도 저하로 □□대학교병원 재입원하여 폐렴 및 급성신우신염으로 치료를 받았으며, 객담에서 MRSA가 동정되어 같은 달 격리치료를 위해 피신청인 병원에 입원하여 같은 해 3월부터 반복적인 폐렴 발생으로 항생제 치료 및 산소치료를 하였다.2020년 2월 산소포화도가 저하되어 산소를 15L로 증량하였고, 호흡에 어려움이 있는 상태로 금식 후 경구약을 중단하고 발열에 대.. 2024. 7. 19. 췌담관내시경 후 급성 췌장염 발생으로 사망한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위망인(남/50대)은 고혈압(2021년 4월)의 과거력이 있는 자로, 내원 5일전부터 발생한 황달 및 소양감을 주소로 신청외 타병원에서 시행한 복부 CT 검사 상 담관암 의심소견을 보여 2021년 6월 피신청인 병원 응급실을 통해 입원하였다.망인은 입원 다음날 담도조영 MRI 검사 상 총담관 원위부에 3cm 악성종양의심소견 및 급성 담관염 소견으로 내시경적역행성담췌관조영술(ERCP, Endoscopic retrograde cholangiopancreatography)을 시행 받았다.위 시술 후 복통이 있었으며, 시술 다음날 시행한 복부골반 CT 검사 상 급성 췌장염 의심 소견을 보여 금식을 유지하면서, 진통제 포함 약물투여, 수액투여 등 보존적 치료를 받았다.망인은 C.. 2024. 7. 19. 하지동맥 혈전색전증 진단 지연 후 횡문근융해증으로 사망한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위망인(남/80대)은 경련, 통증 등의 증상으로 2019년 6월 15:25경 피신청인 병원 응급실에 내원하여 고혈압(200/100 mmHg)으로 진통제 및 근이완제, 혈압약(라베신)을 투여받고 18:50경 병실로 이동한 뒤, 지속적으로 혈압이 계속 높아 담당 의료진이 혈압약(비니카핀)을 정맥주사하였으나, 좌측 발 순환저하 및 피부창백 증상이 있었고, 21:18경 자가배뇨를 힘들어 하여 유치도뇨관을 삽입한 뒤, 좌측 하지 순환, 운동, 감각 저하된 상태가 계속되어 21:29경 뇌CT 검사를 시행하고(뇌출혈 소견 없음), 계속되는 혈압증가에 대해 21:51경 혈압약(비니카핀)을 투여하였으나, 22:50경 좌측 하지 통증 지속되고, 22:56경 양측 하지 반상출혈 등이 발생.. 2024. 7. 19. 심장수술 중 삽입한 인공판막의 감염으로 사망한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위망인(여/70대)은 2019년 12월 호흡곤란 및 의식소실이 발생하여 ◯◯병원에서 기관내 삽관 및 앰부배깅 상태로 신청 외 □□대학교병원으로 전원됨. 이후 시행한 검사상 대동맥판막협착증 및 관상동맥폐쇄(1VD)의 소견 등을 보여 수술적 치료를 위해 2020년 1월 피신청인 병원으로 전원함.전원 4일 뒤 1차 수술(대동맥판막치환술 및 관상동맥우회로술)을 받았으나 인공판막의 수술 전 세균배양검사상 MSSA(메티실린 감수성 황색포도상구균)가 동정되었음(1차 수술 3일 뒤 결과 보고).1차 수술 3일 뒤 13:40경 중환자실에서 병동으로 전동하였으나 15:20경 수술창상 드레싱 중 심정지가 발생하여 심폐소생술 시행 후 15:32경 자발순환 회복되었으며, 다음날 소변량 감소로.. 2024. 7. 19. 담도암 수술 중 다량 출혈로 인해 사망한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위망인(남/40대)은 2020년 2월 4일전부터 시작된 황달을 주소로 피신청인병원 소화기내과 외래 진료 후 입원함. 입원 후 복부 CT, 췌장 MRI, 담관배액술(PTBD, percutaneous transhepatic biliary drainage), 역행성담도내시경(ERCP, endoscopic retrograde cholangio pancretography) 및 조직생검 등의 진단적 검사 후 췌장두부암 의증으로 같은 해 3월 외과로 전과되어 복강경하 유문보존 췌십이지장절제술을 받음. 수술 과정에서 출혈이 발생하여 수혈 및 개복술 전환 등의 처치를 받고 수술을 종료하였으며 수술 후 산혈증으로 신대체요법(CRRT)을 받았고 이후 복수와 혈액검사상 간부전 소견 보여서 .. 2024. 7. 19. 무릎 연골수술 후 관절운동 이상 증상 발생을 주장한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(여/50대 중반)은 2019년 10월 말경 에스컬레이터에서 넘어져 오른쪽 무릎의 통증으로 2019년 12월 중순 ◯◯병원 등을 거쳐 피신청인 병원을 방문하여 정형외과에 입원하고 MRI 검사를 받았으며, 검사 결과 우측 슬관절의 퇴행성 관절염(K-L grade Ⅱ), 외측 반월상 연골 파열로 진단을 받았음. 피신청인 병원 의료진은 입원 3일 뒤 신청인에 대하여 척추를 마취하고 관절경을 통하여 우측 외측 반월상 연골판 부분절제술, 대퇴골 외과 미세골절술, 슬개상 추벽절삭술, 자가골연골 이식술을 시행하였음. 수술 기록지에는 우측 무릎의 외측 반월판 연골에 퇴행성 횡파열이, 대퇴 외측 과에 2.5cm × 2cm 크기의 관절연골의 광범위 결손이 관찰된다고 기재되어 있음.. 2024. 7. 19. 백내장 수술 후 시력저하 및 안구건조증이 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(여/50대)은 약 30년 전 라식수술을 받은 기왕력이 있으며, 2019년 1월 피신청인 의원 방문 시 백내장 초기로 경과관찰 하였다.2020년 9월 노년성 백내장 진단하 좌안 수정체유화술, 인공수정체삽입술을 받았고, 수술 6일뒤 좌안 전방세척 및 인공수정체 난시축 방향을 확인하였다.같은 달 안경처방을 받았고, 같은 해 10월 난시에 대해 변화 지켜보기로 했으며 교정시력은 좌안 1.0, 우안 1.0으로 확인되었다.2021년 2월 교정시력은 좌안 1.0, 우안 1.0 이며, 2021년 3월 □□안과병원 소견상 난시 감소로 확인되었다. 2. 분쟁의 요지신청인: 수술 후 안구 건조 및 시력 저하 발생하였고, 안경을 쓰거나 예후가 좋지 않을 수 있다는 내용 등에 대해 .. 2024. 7. 19. 이전 1 ··· 17 18 19 20 21 22 23 다음 728x90
