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의료사고225

장천공을 단순 장폐색으로 오진하여 복막염, 패혈증으로 발전한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청외 망 OOO(1957. 3. 1.생, 남)은 2011. 7. 26. ◇◇병원에서 바터팽대부(십이지장 유두부)의 악성 종양 진단에 따른 유문부 보존 췌장십이지장절제술을 받은 후 □□병원에서 방사선 치료 및 항암 치료를 받았고, ◇◇병원에서 2013. 3. 19. 결장암 진단에 따른 대장내시경하 협착 확장술 및 결장 스텐트 삽입술을 받은 후 같은 달 28. 퇴원하였다가, 같은 해 4. 1. 복부 통증 및 복부 팽만, 구토 증상으로 피신청인이 운영하는 ○○병원에 내원하여 복부 단순방사선촬영검사를 받았는데 검사 결과 장폐색 진단을 받고 그에 따른 보존적 치료(대증요법)를 받았으나 호전되지 않아 같은 달 4. ◇◇병원으로 전원하였다. ◇◇병원에서 복부 CT촬영검사를 받은.. 2024. 7. 25.
뇌동맥류 수술 후 장폐색 및 패혈증이 발생하여 다발성 장기부전으로 사망한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청외 망OOO(1945. 7. 14.생, 여)은 2012. 6. 29. 두통 및 시각장애 등의 증상으로 피신청인 병원 응급실에 내원하여 뇌CT, 뇌MRI, 뇌혈관조영술 등의 검사 결과 좌측 후교통 부위의 비파열성 뇌동맥류 진단을 받아 같은 해 7. 2. 개두술 및 뇌동맥류 클립핑수술을 받았다. 수술 후에 전신 가려움증을 호소하고 전신 두드러기, 약물발진, 구토, 오심, 발열, 오한이 나타나고, 배변이 제대로 되지 않으며, 백혈구 증가(최고 33,700), 높은 혈압(최고 200/100)과 고열(최고 38.5도), CRP의 지속적 상승(최고 109.3), 호중구 증가, 호산구 저하 등의 상태를 보이자(감염내과의 협진 결과 같은해 7. 9. 세균감염의 가능성을 배제할 .. 2024. 7. 25.
종격동 종양 제거술 후 좌측 반회후두신경 손상으로 인한 발성 장애가 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(1961. 8. 23.생, 남)은 흉부 방사선 촬영에서 발견된 심장의 좌상연에 5cm 크기의 둥글고 부드러운 조직의 종양이 관찰되어 2012. 8. 16. 피신청인 병원 흉부외과 외래를 내원하여 좌측 종격의 양성 신생물로 진단 받고 같은 해 8. 18. 종격동 종양 제거술(이하 ‘이 사건 수술’이라 한다)을 받았으며 이 사건 수술 중 시행한 조직 검사 상 퇴행성 신경초종이라는 결과가 나왔다. 같은 해 8. 19. 인후통, 기침, 연하곤란 증상이 발생하여 보존적 치료를 하였으나 호전 되지 않고, 8. 20. 쉰 목소리가 발생하여 8. 22. OO이비인후과 의원에 내원하여 일측성 성대 및 후두 마비로 진단 받았으며 OO대학병원에서 국가배상법의 ‘신체장해의 등급과 .. 2024. 7. 25.
환자동의 없는 치아삭제 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위2012. 7. 24. 피신청인(1955년생, 남)은 우측 하악에 때운 치아(#46)의 보철물이 빠져 이에 대한 치료를 위해 신청인이 운영하는 신청인 병원에 내원하였다. 신청인은 피신청인에 대한 시진결과 #46 치아에 골드 인레이(inlay)가 부착되어 있었고, #47치아에 레진 충전물이 보였으며, #47 치아의 레진의 파절과 교합면 파절을 확인하였다. 이후 신청인은 피신청인이 치료를 원하는 치아가 #47 치아인 것으로 인식하여 피신청인에게 손상부위가 넓으니 씌우자고 이야기 한 뒤 마취 및 치아 삭제를 진행하고 인상 채득을 시도 하였으나, 피신청인이 #46 인레이 부분이 문제가 있어 방문하였다고 하여 다시 #46 치아를 확인하였으며, #46 치아 시진 결과 인레이가 .. 2024. 7. 25.
뇌경색으로 쓰러져 폐렴 치료까지 마친 후 입원한 요양병원에서 구토와 함께 다시 폐렴과 뇌경색으로 사망한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청외 망 OOO(1930년생, 남)은 2013. 1. 5. 02:00경 집에서 쓰러져 119 구급대를 통해 OO병원 응급실로 내원하여 MRI검사를 받은 결과 뇌경색으로 진단받고 중환자실에서 치료를 받았으며, 같은 달 7. 흉부 단순방사선촬영검사 결과 폐렴 증상이 있어 기관내삽관술 시행과 항생제 투여 등의 폐렴 치료도 함께 받았고, 같은 달 18. 단순방사선촬영검사 결과 폐렴 증상이 없어지고 완쾌되었음을 확인하였고, OO병원이, 증세가 호전되었으며 병실도 부족한 실정이니, 전문 치료와 재활 치료를 병행하기 위해서 다른 병원으로 옮기는 것이 좋겠다고 권유하여 2013. 1. 22. 망인을 피신청인 병원으로 전원시켰다. 피신청인 병원에서 투약과 처치를 하던 중 같은 달 .. 2024. 7. 25.
간 조직검사 후 복강 내 출혈에 기인하여 다장기부전으로 사망한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청외 망 OOO(1950년생, 남)은 당뇨병과 10년 전부터 만성 바이러스 C형 간염을 앓고 있던 자로서, 2013. 4. ○○병원에서 PET-CT검사를 받은 결과 암이 다발성으로 간, 폐, 뼈에 전이된 소견이 관찰되어 정확한 진단을 위하여 같은 달 29. 신청인 병원으로 전원되었고, 신청인 병원에 입원하여 2013. 4. 29. 흉부 CT검사 결과 다발성 폐 전이, 복부․골반 CT검사 결과 다발성 간 전이, 다발성 뼈 전이, 간경변증. 같은 달 30. 상부 위장관 내시경 및 조직검사 결과 중분화형 위선암, 대장 내시경검사 및 조직검사 결과 저등급 이형성증을 동반한 관상선종, 간 MRI검사 결과 다발성 전이성 간 결절(S6, 약 1.5cm의 혈관종)로 진단되었으며... 2024. 7. 25.
대퇴동맥 확장술 후 의식불명에 빠져 사망한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위1. 과거력신청외 망 OOO(1962. 2. 8.생, 남)은 당뇨병(1994년 진단, 2004년 당뇨병성 망막병증 수술), 만성 신부전(2004년 진단, 2005. 3.부터 신청외 동아대학교병원에서 혈액투석 시작), 고혈압(2005년 진단) 환자로서 2009. 5. 18. ~ 같은 달 20. 고칼륨혈증(K 7.8)에 의한 사지마비로 인하여 □□병원에서 입원치료 받은 바 있고(입원 중 안과 협진시 왼쪽 눈 거의 실명 상태), 피신청인 병원에 내원하기 직전인 2013. 3.말 ~ 같은 해 4. 22.에는 당뇨발과 관련하서 □□병원에서 소독 등 한 달간 치료 받은 바 있다.  2. 사고 발생 경위망인은 2013. 4. 23. 7일 전부터 나타난 좌측 족부 제1족지의 통증과.. 2024. 7. 25.
갑상선암에 대한 수술을 하는 과정에서 암 전부에 대한 절제가 이루어지지 않아 추가수술을 받은 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(1960. 8. 15.생, 여)은 2012. 7. 25. ◇◇의원에서 초음파검사상 다발성 갑상선 결절 질환(우측 갑상선 혹 7mm, 협부 혹 8.8mm)이 의심되어 정밀검사를 권유받고, 같은 달 26. 피신청인이 운영하는 ◯◯병원에 내원하여 갑상선 미세침흡입세포병리검사와 갑상선 스캔검사를 받았는데, 협부의 유두암 의심 소견(갑상선 미세침흡인세포병리검사)과 증가되고 비균질적인 양측 갑상선 흡수율 소견(increased and heterogeneous both thyroid uptake, 갑상선 스캔검사)이 나와 11일 뒤인 같은 해 8. 6. 피신청인 병원에 입원하여 다음날 갑상선 악성신생물(협부) 진단 하에 ‘갑상선악성종양근치수술’(이하, ‘1차 수술’이라 함.. 2024. 7. 25.
양 하지 부종 및 통증으로 내원하여 스테로이드 정맥주사 후 사망한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청외 망OOO(1959. 8. 1.생, 남)은 피신청인 양측 하지가 부으면서 뻣뻣해지는 증상, 통증 및 보행이 어려워지는 증상으로 2012. 10. 29. 피신청인 병원에 내원하였다. 내원 당시 보행이 불안정하고 무릎 및 발목 반사가 소실된 양상이 관찰되었으며 혈액검사 상 C반응성 단백과 울혈성심표지자(BNP)가 정상보다 증가된 소견으로 관찰되었다. 다음 날인 같은 해 10. 30. 피신청인 병원 의료진은 망인에 대해 혈관염성 말초신경병증의 가능성이 높다고 판단하여 스테로이드 펄스 치료를 시행하였다. 같은 해 10. 31. 사지의 허약감과 구토 및 오심이 발생하여 시행한 흉부 CT검사 결과 기관지 폐렴과 세기관지염을 동반한 기관지확장증, 심낭삼출액 등의 소견이 관찰.. 2024. 7. 25.
우측 복사뼈 골절에 대한 수술 후 감염이 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(1986. 12. 28생, 남)은 2012. 9. 3. 자전거를 타다가 넘어진 후 오른쪽 발목에 부종이 발생하여 같은 날 피신청인이 운영하는 ◯◯정형외과의원에 내원하여 단순방사선촬영검사를 받은 후 외측 복사뼈 골절(우측) 진단을 받고 관혈적 체내금속고정술(ORIF with K-Wire 3개, 이하 ‘1차 수술’이라 한다)을 받은 후 같은 달 28. 퇴원할 때까지 항생제를 투여받았다. 한편, 신청인은 같은 달 15. 변연절제술을 시행받고, 같은 달 20. 피신청인으로부터 진단서를 발급받았는데, 진단서에는 신청인이 수술 부위 감염증으로 수술 이후 3개월간 안정 및 치료가 필요하며 추후 재검사가 필요하다고 기재되어 있다. 신청인은 2012. 10. 11. 피신청인 .. 2024. 7. 25.
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