타인 처방전 교부받아 투약 후 급성신장손상 발생 주상하는 사례

 

 

1. 사건 개요

고혈압과 당뇨병, 협심증, 신장결석의 기왕력이 있는 신청인은 피신청인의원에서 요통과 어깨 통증으로 물리치료 등을 받고 진통제, 근이완제 등의 경구약 처방을 받았으나 타인의 처방전을 잘못 받았고 약국에서도 타인의 약 그대로 지급받아, 처방된 약이 아닌 마그네슘정(250mg)을 하루 3회 3일간 복용하게 되어 설사, 구토 증상이 발생하여 투약을 중단하였으나 5일 뒤 급성신부전 및 무뇨 증상으로 신장결석과 요관결석으로 인한 급성신장손상 진단받고 경피적 배액술, 신요관 결석 제거술 등을 받게 된 사례.

 

2. 치료 과정

고혈압, 당뇨, 협심증과 2017년 신장결석(2017년)으로 치료받은 과거력이 있는 신청인(남/60대)은 2022년 6월 허리 통증으로 피신청인 1(□□□의원) 내원하여 소염진통제, 근이완제 처방받았으나, 처방전 오 지급으로 다른 환자의 처방전을 받게 되었음. 오 지급된 처방전을 가지고 방문한 피신청인 2(△△△약국) 방문하여 ‘산화마그네슘정 250mg 하루 3회 30일분’을 교부 받았음.

잘못된 약을 복용한 지 3일 차에 설사, 구토 증상이 발생하여, 신청인은 피신청인 1, 피신청인 2에 방문하여 처방전 오 지급된 사실을 확인하고 약물 복용 중단하였음. 신청인은 복용 중단하고 5일 경과 후 급성 신부전, 무뇨, 핍뇨 증상이 발생하여 ●●●병원 응급실 내원, 응급투석을 위해 ▲▲▲병원으로 전원 되어 다량의 양측 신장결석 및 요관결석 진단받고 경피적 배액술, 신요관 결석 제거술, 체외 충격파 쇄석술 등 시행 받았고 현재까지 입·퇴원 치료 반복하며 외래 경과관찰 중임.

 

3. 분쟁 쟁점

환자측) 피신청인 1(□□□의원)과 피신청인 2(△△△약국)의 과실로 처방전이 잘못 교부되고 다른 환자에게 투여될 약을 복용하게 되어 급성 신장손상과 만성 신부전 증상이 발생하였음.

 

피신청인1, 병원측) 처방전 오교부로 인한 마그네슘(MgO) 복용이 발생한 요관결석, 급성신장손상, 만성신부전의 원인으로 보기는 어려움.

 

피신청인2, 약국측) 처방전에 기재된 환자 명의가 여자였고, 조제된 약물을 받은 사람도 여자(신청인의 배우자)였으므로 처방전이 잘못 교부되었다는 것을 알 방법이 없었음.

 

4. 감정 의견

가. 과실유무

 

 처방 및 투약의 적절성

 

 신청인은 6월 중순 요통과 우측 어깨 통증을 주소로 피신청인 1 의원에 내원하여 물리치료를 받고 같은 증상으로 신경근 차단술과 레이저 치료를 받음. 이후 표층 열 치료와 레이저 치료를 시행하고 경구약 처방(소염진통제, 근이완제 및 위장보호제)을 받았으나, 신청인에게 타인의 처방전(산화마그네슘정)이 전달되었음. 그러므로 처방 자체는 적절하나 신청인에게 처방전 전달과정 상 오류가 있다고 볼 수 있음. 하지만 처방전에 타인의 이름이 기재되어 있는데도 불구하고 신청인이 확인을 안 하고 처방전을 받은 점을 미루어 보아 양측 모두에게 잘못의 여지가 있다고 검토됨. 

 타인의 이름으로 명시된 처방전에 따라 약을 투여하였으므로 그 과정이 적절하다 할 수 없으나, 타인의 이름을 부르며 약품을 지급하였다면 약품 수령인(신청인의 처)이 확인 안 한 점을 미루어 보아 양측 모두 잘못의 여지가 있다고 검토됨.

 

나. 인과관계

 

 급성 신부전, 신요관 결성 제거술의 원인

 

 잘못된 약 복용 중단 후 급성 신부전 증상으로 내원한 ●●●병원의 X ray(KUB) 와 복부 CT상 다량의 양측 신장과 요관결석에 의한 요관의 폐색이 관찰됨. 그러므로 신청인에게 발생한 급성신부전은 기저 질환인 신장과 요관결석에 의한 것으로 생각할 수 있으며 요관과 신장결석 제거술도 이에 따라 시행한 것이고 산화마그네슘정 3일 복용이 원인이 되어 급성신부전이 발생한 것은 아니라고 검토됨.

 

다. 종합소견

 

 피신청인 1((□□□의원)의 소염진통제, 근이완제 및 위장보호제 등의 처방 자체는 적절하나 처방전 전달과정에서 오류가 있다고 볼 수 있음. 그러나 처방전에 타인의 이름이 기재되어 있는데도 불구하고 신청인이 확인을 안 하고 처방전을 받은 점을 미루어 보아 양측 모두에게 잘못의 여지가 있다고 생각됨. 피신청인 2(△△△약국)은 타인의 이름으로 명시된 처방전에 따라 약을 조제하여 지급하였으므로, 그 과정이 적절하다 할 수 없으나 타인을 호명하며 약품을 지급하였다면 수령인인 신청인의 배우자가 이를 확인 안 한 점을 미루어 보아 양측 모두에게 책임의 여지가 있다고 생각됨. 신청인에게 발생한 급성신부전은 기저 질환인 양측 신장 및 요관결석에 의한 요관 폐색이 원인일 가능성이 가장 크며 요관과 신장결석 제거술도 이에 따라 시행한 것이고, 산화마그네슘 3일간 복용이 원인이 되어 급성신부전이 발생한 것은 아니라고 검토됨.

 

5. 예방 Tip

의료기관평가인증원의 인증기준 중 환자안전 보장 활동은 급성기병원과 요양병원 모두에서 매우 중요한 항목이며 이중 환자 확인 절차는 환자안전 보장 활동에서 첫 번째로 다루고 있음. 환자 확인은 개방형 질문으로 최소한 두 가지 이상의 지표 ( 예: 이름, 생년월일 등)를 사용하여야 하며 확인이 필요한 시점은 의약품투여, 혈액 투여, 검사, 진료, 처치, 시술 전으로 되어있음. 본 건은 처방전 전달과 약품 전달과정에서 환자 확인이 정상적으로 이루어지지 않아 발생한 문제이며 의료기관 내 환자 처치과정 중 원내 지침에 따라 환자 확인을 정확히 하여야 이러한 사고를 예방할 수 있다고 생각됨.

 

 

출처는 한국의료분쟁조정중재원입니다.

사이트 내 알림마당을 참고하시면 더욱 많은 자료를 열람하실 수 있습니다.

https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/list.do

 

 

의료분쟁은 누구에게나 발생할 수 있습니다.

나에게도 이러한 분쟁이 생겼을때, 비슷한 사례를 알고 있다면 대응 방향 정도는 설정하실 수 있을겁니다.

이 글이 분쟁 해결에 조금이나마 도움이 되셨으면 합니다.