좌측 고관절 이형성증으로 피신청인병원에서 비구주위 절골술(1차 수술) 받은 신청인은 1년이 지나도 지속되는 통증이 있어 지속적으로 재활치료 받아왔으며, 수술 후 15개월 경과 후 좌측 좌골가지 골절 가골 형성이 확인되어, 삽입되었던 금속 제거술 받았으며, 현재 양측 고관절 통증이 지속되어 정상적인 보행이 어렵다고 호소함.
2. 치료 과정
2020년 9월 담낭결석과 담낭염 수술, 같은 해 10월 좌측 발목 비골하부골 수술을 받은 과거력이 있는 신청인(40대, 여)은 2021년 2월 초 좌측 골반 통증으로 ▲▲▲병원에서 MRI 검사 후 좌측 고관절 이형성증 진단받았고, 2월 중순 피신청인병원에서 좌측 고관절 이형성증에 대한 비구주위 절골술(Periacetabular osteotomy, PAO, 1차 수술)을 받고 9일 뒤 퇴원하였음. 이후 신청인은 타 병원과 함께 재활치료 받으며 피신청인병원 외래에서 추적관찰 받아오다가 2022년 3월 말 좌측 발목 진료 후 재활치료 및 경과관찰 권유받았음. 2022년 4월 말 신청인은 지속되는 좌측 고관절 통증을 주 증상으로 내원하여, 해당 부위 금속 제거술 계획되었고, 5월 초 CT 검사에서 좌측 좌골가지 골절 가골 형성이 확인되었음. 다음날 입원하여 금속물 제거술(2차 수술) 받고 7일 뒤 퇴원하여 외래에서 진료받고 있으며, 신청인은 현재 양측 고관절 통증으로 보행의 어려움이 있다고 호소하고 있음.
3. 분쟁 쟁점
환자측:절골술(1차 수술)의 적응증 및 수술방법이 적절한지 의문스럽고, 수술 후 발생한 좌골가지 골절의 진단이 지연되었고, 이후 처치도 부적절하였음. 나사못 제거와 포스테오(골다공증 치료 주사제) 사용이 부적절하였고, 고위험 수액인 KCl 사용 시 설명도 없었음. 신청인병원에서 수술 후 좌골골절을 늦게 진단하여 현재 양측 고관절의 통증이 심해지고 보행이 어려운 상태가 되었음.
병원측:신청인의 좌측 고관절 이형성증에 대하여, 여러 방법 중 비구 절골술을 시행하는 것이 고관절 보존에 유리할 것으로 판단하여 설명하고 시행하였으며, 절골술은 골유합 속도에 따라 합병증이 발생할 수 있는데 유합 과정에서 회복치료과정을 따르지 않고 체중 부하나 과도한 관절운동을 하는 경우 지연유합이 발생할 수 있고, 이로 인해 체중 부하가 다른 곳에 발생하면 스트레스 골절이 발생할 수 있으며, 이는 본 사건의 수술 과정과 관련 없는 증상임.
4. 감정 의견
가. 과실 유무
1. 진단 및 1차 수술, 수술 후 처치의 적절성
신청인의 경우 비구순 파열 등의 소견이 없었기 때문에 절골술을 선택한 것은 타당한 조치로 판단됨. 수술기록지와 1차 수술 후 시행한 X ray 및 CT에서도 이상소견이 없어 술기도 적절한 것으로 판단됨. 그러나 초진기록에 따르면‘수술 전 약물치료에 관한 사항’을 찾을 수 없어 일부 성급하게 수술을 결정한 것 아닌지 하는 의견이 있었음. 좌골가지 단독 골절은 목발 사용 이외에 특별한 치료를 하지 않고 6~8주 정도면 골유합이 되기 때문에, 비구주위 절골술의 치유기간에 영향을 거의 미치지 않았을 것으로 판단됨. 결론적으로 좌골가지 피로골절의 진단이 늦어졌을 수 있지만, 신청인이 시행 받은 비구주위 절골술의 예후에는 영향을 미치지 않았다고 판단됨.
2. 2차 수술의 적절성
1차 수술 후 1년 3개월 정도 경과 후 나사못 제거술이 시행되었으며, 술 전 x ray 상 절골술 부위의 골유합이 이루어져 시기 및 술기는 적절하였다고 판단됨.
3. 포스테오 주사 처방의 적절성
식약처에서 정한 포스테오 주사의 적응증은 1) 65세 이상 2) 중심골 골밀도 – 2.5 SD 이하 3) 골다공증성 골절 2개 이상 발생이며 투여 기간은 최대 24개월임. 하지만 포스테오가 골절 치유를 촉진한다는 보고도 있으며(참고문헌 1) 본 건에서는 의사가 좌골가지 골절의 지연유합 소견이 있어 허가사항 외 사용(off label)으로 처방한 것으로 판단되므로(참고문헌 2) 부적절하다고 볼 수 없다고 생각됨.
나. 인과관계
1. 좌골가지 골절의 원인 및 진단 시점에 따른 예후 변화 여부
비구주위 절골술 이후 좌골가지 골절이 약 5%에서(많게는 약 20%까지) 발생한다는 보고가 있음(참고문헌 3, 4). 이는 비구주위 절골술 후 합병증 중 하나로 절골술로 인하여 변형된 골반에 비정상적인 힘이 가해져서 발생하는 피로 골절로 인식되고 있음. 1차 수술의 예후와 관련이 없고 특별한 치료가 있어야 하지 않는 것으로 판단됨. 신청인의 경우 2021년 3월 타 병원에서 촬영한 X ray에서 좌골가지 골절이 최초 관찰되었고, 피신청인병원의 경과관찰에서 이에 관한 기록이 부족하기는 하지만, 이후 내고정물 제거술 전 촬영한 CT에서 가골이 형성된 것이 확인되었음. 결론적으로 좌골가지 피로골절의 진단이 늦어졌을 수는 있지만, 신청인이 시행 받은 비구주위 절골술의 예후에는 영향을 미치지 않았다고 검토됨.
2. 현재 양측 고관절 상태 및 그 원인
양측 비구이형성증으로 우측은 통증이 있거나 향후 발생할 수 있는 상황임. 좌측은 절골술로 대퇴골두가 비구로 잘 덮이게 만들어졌음에도 불구하고 통증이 지속되는데 그 원인은 확인되지 못한 상황으로, 해당 금속을 제거하였으니 MRI를 다시 촬영해 보는 등의 방법으로 찾아 나가야 할 것으로 판단됨.
다. 종합소견
피신청인병원에서 신청인에게 시행한 비구주위 절골술(1차 수술)은 선택과 술기는 적절하였으나, 수술 전 약물치료 등의 보존적 치료 기간이 확인되지 않는 것은 일부 아쉬움이 있음. 수술 후 발생한 좌골가지 골절은 수술의 합병증 중 하나로 절골술로 인하여 변형된 골반에 비정상적인 힘이 가해져서 발생하는 피로골절로 인식되고 있음(참고문헌 3, 4). 그러므로 피신청인병원의 기록상 진단이 늦어지긴 하였지만 특별한 치료가 필요하지 않은 상태이며 수술 예후와는 관련이 없다고 판단됨. 나사못의 제거는 1차 수술 약 1년 3개월 후인 2022년 5월 초 시행하였고, 수술 전 x ray 상 절골술 부위의 골유합이 이루어져 시기 및 술기는 적절하였다고 판단됨. 골다공증 치료제인 포스테오 주사의 사용은 허가사항 외 사용(off label)으로 간주되며, 의사의 재량권에 속하는 문제이나 보험 적용이 되지 않고 본인 부담으로 처리될 것이기 때문에 사전에 투여에 관한 설명이 필수적이라 생각됨. 2022년 5월 초 경과 기록에서 포스테오 치료에 관련 내용이 확인되나, 신청인이 상세한 설명을 듣지 못하였다고 주장하여 의사와 환자 간 불충분한 의사소통으로 야기된 문제로 판단됨. KCl 주사는 원액일 경우 고위험 제제로 간주하여 보관 시 주위가 필요하나(참고문헌 5) 희석액일 경우에는 고위험 제제에 해당하지 않음. 또한 ‘투여 시 주의사항 및 부작용 발생에 대한 항목’(참고문헌 6)에서도 KCl 희석액은 포함되어있지 않음. 2021년 2월 입원 당시 간호기록에 따르면, 저칼륨혈증으로 KCl 희석액 투여의 필요성을 설명하고 부작용에 대한 대처가 적절하게 이루어진 것으로 보아, KCl 희석액 투여에 관한 신청인의 주장은 타당성이 없다고 판단됨.
[참고문헌]
1. Almorol EA, Chi LY et al. Short term effect of teriparatide versus placebo on bone markers, structures, and fracture healing in women with lower extremity stress fracture: A pilot study. J Clin Translational Endocrinol 2016, 5: 7- 14.
3. Thawrani D, Sucato DJ, Podeszwa DA, et al. Complications associated with the Bernese periacetabular osteotomy for hip dysplasia in adolescents. J Bone Joint Surg Am. 2010;92:1707-14.
4. Malviya A, Dandachli W, Beech Z, et al. The incidence of stress fracture following peri-acetabular osteotomy: An under-reported complication. Bone Joint J. 2015;97:24-8.
5. 의료기관평가인증원. 3주기 급성기병원 인증기준. 기준 4.3 조사항목 5.
6. 의료기관평가인증원. 3주기 급성기병원 인증기준. 기준 4.5 조사항목 4.
5. 예방 Tip
본 건에서의 주요 쟁점은 (1) 수술 전 보존적 치료의 필요성 (2) 수술 후 경과관찰 도중 발생한 좌골가지 골절의 고지설명 (3) 허가사항 외 사용 약물에 대한 설명 (4) 고위험, 고주위 약물의 사용 시 주의점으로 생각할 수 있음. (1) 많은 정형외과 질환의 경우 수술적 치료를 결정하기 전에 보존적 치료를 충분히 시행했는지가 쟁점이 되는 경우가 많으므로, 수술적 치료를 결정하기 전 보존적 치료에 대한 설명과 기간을 충실히 기록에 남기는 것이 추후 분쟁을 예방하는 데 있어 도움이 된다고 볼 수 있음. (2) 비골주위 절골술 후 좌골가지 골절은 발생 가능한 합병증이지만, 외래추시 과정 중 골절이 발생하면 이에 대한 설명(고지설명)과 치료에 대한 설명(지도설명)을 시행하여야 함. 본 건에서는 골절로 인한 악결과가 나타나지는 않았지만, 지도설명 누락으로 인한 악결과가 초래되면 과실로 간주하므로 설명의무를 충실히 시행하는 것이 바람직함. (3) 약품의 허가사항 외 사용(off label)은 의사의 재량권에 속하는 것이지만 처방 전 약물의 이점과 부작용에 대하여 설명하고 기록에 남기는 것이 중요함. (4) 고위험, 고주의 약물의 사용은 의료기관평가인증원 규정에 따라 각 의료기관에서 정한 내규가 있으므로 이에 근거하여 처방, 조제 및 투여를 시행하는 것이 중요함.
