척추 수술 후 혈종에 의한 부분 마비, 마미증후군 발생한 사례

 

1. 사건 개요

환자는 지속되는 요통으로 보존적 치료(약물, 경막외 차단술 등) 수년간 지속하다 호전되지 않아, 요추 전방전위증 진단 하 후방감압술 및 후방 추체간 유합술(1차 수술) 시행 후 다음날 혈종으로 인한 하지 부분마비 발생으로 혈종제거술(2차 수술) 받았으나 자가 배뇨 불능 등 마비 증상 지속되어, 혈종 제거술 다시 받았으나 마미증후군으로 진단받은 사례.

 

2. 치료 과정

고혈압, 당뇨, 이상지질혈증 기왕력이 있는 환자(여/70대)는 2017년 3월 중순 □□내과의원에서 암로맥스정, 글리팜정, 아스피린 등의 약 처방 받았음. 환자는 2017년 3월 말 요통 등으로 신청인 병원 내원하여 X-ray 검사 후 신청인 병원 외래에서 약 처방 받으며 경과 관찰 하였음. 2018년 7월 말 좌측 하지 방사통 등으로 경막외 차단술, 신경근 차단술 등을 시행 받고 경과 관찰 하였으나, 통증 호소 지속되어 2021년 5월 중순 수술 권유받았음. 이후에도 신청인 병원에서 경과 관찰 지속하며 2022년 2월 중순 요추 MRI 검사 시행하였으며, 3월 중순 무렵 □□내과의원에서 아스피린프로텍트정, 암로맥스정, 글리팜정 등의 약 처방 받았음. 

2022년 3월 수술하기 위해 입원하여 호흡기내과, 심장내과 등의 협진 시행 후 2일 뒤 요추 척추전방전위증으로 09:55 요추2번~천추1번 후방감압술 및 후방 추체간 유합술(1차 수술) 시행하였고, 수술 후 중환자실 입실하였음. 다음 날 7:28 다리 motor 확인 후 MRI 시행하였으며, 12:20 혈종제거를 위해 수술실로 이동 후 13:20 수술(2차 수술) 시행하고 중환자실로 돌아왔음. 다음 날 일반 병실로 이동하여 이후 motor power 등 경과 관찰 하며 재활의학과 협진 시행하였고, 10일 경과 후 환자 소변 못 보고 복부팽만 있어 방광 스캔 시행 및 단순도뇨 시행하며 관찰하다 다음 날 유치도뇨관 삽입함. 이후 유치도뇨관 제거하였으나 자가 배뇨하지 못해 재삽입하였고, 코로나 검사 결과 양성 소견 확인되어 보호자 상의하에 퇴원하였다가, 4월 초 근위약 악화 및 항문 주변 감각 저하 등으로 신청인 병원 재입원하였음. 이후 X-ray 상 대변이 많이 차 있어 손가락 관장 시행하였고, 2일 후 혈종제거 수술 시행되었음. 이후 입원 치료 지속하며 대변 보지 못해 손가락 관장 시행하고, 유치도뇨관 제거하였으나 배뇨 힘들어 재삽입하고 6월 초에 제거하였음. 비뇨의학과, 소화기내과, 외과 협진 시행하였고, 6월 중순 요역동학 검사 시행 시 압력요류검사(pressure flow study) 시행 시 배뇨하지 못하였고, 방광배뇨근활성(bladder detrusor activity)은 확인하기 어려웠음. 7월 말 근전도 검사 시행 시 마미증후군(cauda equina syndrome)에 해당한다고 설명 들었고, 이후 물리치료 받으며 정형외과에서 입원 치료 지속하였음.

 

 

3. 분쟁 쟁점

환자측: 신경을 건드리지 않은 이상 이런 상황이 될 거로 생각하지 않음. 3월 첫 수술 후 의료진이 잘되었다 하였는데, 왜 다음날 다시 긴급 수술을 한 것인지 의문임.

 

병원측: 환자가 임의로 복용한 상세 불명의 약이 출혈에 영향을 미쳐 환자의 상태 악화에 영향을 주었을 가능성이 있으며, 1차 혈종제거 수술 후 우측 하지 위약은 호전되었으나, 2차 제거 수술과 재활 치료 등 후속 치료에도 불구하고 배뇨, 배변 기능 이상 및 좌측 하지의 족관절 이하 근력 및 감각 기능 이상이 지속되고 있음. 증상에 대해 환자가 정확한 내용을 의료진에게 알리지 않아 적시에 치료가 이루어지지 못하고 증상이 악화되었음.

 

4. 감정 의견

가. 과실 유무

 

 1. 1차 수술의 적절성

   환자는 신청인 병원 류마티스내과에 방문하여 요통과 무릎 통증으로 진료받았고, 2018년부터 2021년까지 약 35차례 신경근 차단술을 시행 받았음. 2019년 4월 정형외과 진료 시 요추 신경근병증이 있어 보행이 어렵다고 하였으며 2021년 5월 영상검사 상 제5 요추 협부결손에 의한 전방전위증, 퇴행성 척추증, 요추 척추관협착증 등의 소견이 나타났음. 수술치료를 위하여 2022년 3월 입원하였으며 오랜 기간 비수술적 치료에도 효과가 없어 수술의 적응증은 충분하다고 생각됨(참고문헌 1). 수술은 3월 중순에 시행하였고 기록에 따르면 제2 요추-천추간 후방감압 및 기기고정 유합술을 시행이 확인됨. 수술 후 x ray 상 척추경 나사못의 위치와 고정 정도는 양호하여 술기도 적절한 것으로 검토됨. 그러나 수술 후 경막외 혈종에 의한 하지 부분 마비가 발생하였음.

 

 2. 수술 전 협진 및 치료과정의 적절성

 

   환자는 오랫동안 아스피린을 사용하였던 관계로 신청인 병원에서는 수술에 대비하여 2022년 2월 정형외과 외래에서 자가 약을 확인하고 수술예정 10일 전인 ‘*월*일 아스피린 복용 중단 ASA(skip, */*)’이라고 기록이 확인됨. 환자의 보호자는 아스피린 복용 중단에 관련하여 신청인 병원의 지시를 들은 바 없다고 주장 하나, 신청인 병원의 입원 기록지에서 ‘*월*일 아스피린 복용 중단 ASA(skip, */*)’내용 확인이 가능함. 3월 중순 입원 후 혈액검사 상 혈중단백은 6.9 g/dL 알부민은 4.5 g/dL, OT/PT는 20/16 U/L로 정상 범주 내에 있었으며 호흡기내과와 심장내과 협진 후 수술을 시행하여 수술 전 약물중단과 협진 과정은 적절하였음.

 

 3. 수술 후 경과 관찰과 2차 수술의 적절성

 

   2022년 3월의 1차 수술 직후에는 하지 근력이 정상이었으나, 다음날 07:28 의사가 하지 근력 약화를 확인 후 혈종에 의한 마비를 의심하고 09:40 MRI를 시행함. MRI 상 경막외 혈종이 요추 신경을 압박하는 것을 확인하고 11:25 환자 아들과 면회하고 응급수술 시행을 설명함. 당시 환자 하지 근력은 무릎 신전근은 2/3 등급, 족관절과 무지 근력은 1/1 이었음. 혈종제거술은 1차 수술 다음 날 13:20 시작하여 14:20 종료하였고 수술기록 상 요추부 경막 배부에 큰 혈종이 있어 제거하고 지혈 후 두 개의 배액관 삽입 후 피부 봉합하였음. 그러므로 1차 수술 후 환자 상태 (경막외 혈종에 의한 하지 부분 마비)에 따른 조치는 적절하였음. 환자는 입원 중 재활 치료하였고 4월 초 타 재활병원으로 전원 예정이었으나 COVID 19 양성으로 진단되어 퇴원하여 자가격리를 시행함. 근위약과 항문주위 감각 저하로 신청인 병원에 재입원하였으며, MRI 검사상 경막외 혈종이 다시 발견되어 3차 수술 (혈종제거술)을 시행함. 이후 신청인 병원에 입원하여 재활 및 비뇨기과 치료를 하였고 7월 말 근전도검사에서 마미증후군(cauda equina syndrome)소견이 나타남. 장애 소견서에 따르면 족관절과 족무지의 운동능력은 우측은 3등급, 좌측은 1-2 등급으로 나타나 3월의 상태와 비교하여 호전되었음. 그러므로 1차 수술 후 경과 관찰과 두 차례 재수술 과정 및 이후 치료는 적절한 것으로 검토됨.

 

나. 인과관계

 

 1. 재수술의 원인

 

   척추 수술 후 경막외 혈종의 발생 빈도는 신경증상이 동반되는 경우는 약 18%, 증상이 없는 경우는 약 58%로 알려져 있음. 경막외 혈종 발생은 수술 범위, 감압분절 수, 혈액 응고상태와 연관이 있으며 신경증상이 심하게 나타나는 경우 응급수술이 필요함(참고문헌 2). 본 건에서 재수술을 두 차례 시행한 원인은 1차 수술 후 발생한 경막외 혈종에 의한 하지 부분 마비 때문이며 환자 측의 주장과 신청인 병원 간 이견이 있으나 1차 수술 전 환자가 복용하던 아스피린 관련하여 수술 10일 전‘ 아스피린 복용 중단 ASA(skip, */*)’에 대한 기록을 확인할 수 있어 신청인 병원의 수술 전 경막외 혈종 발생 예방조치는 문제없는 것으로 보임. 또한, 확인된 간경화가 출혈에 영향을 끼쳤을 가능성도 있으나 수술 전 시행한 간기능 검사에서 이상소견이 없었으므로 그 원인을 특정하기 어려움. 

 

 2. 우측 하지 위약 및 배뇨 배변 장애 발생의 원인

 

   1차 척추 수술 후 발생한 경막외 혈종의 척추신경 압박으로 마미증후군이 발생하였고 이에 따른 대소변 장애, 하지 부분 마비가 발생한 것으로 판단됨.

 

 다. 종합소견

 

    환자가 주장하는 ‘수술 전 아스피린 중단에 대한 설명을 들은 적이 없음, 수술 중 신경을 다쳐서 하지 마비가 발생, 3차례 수술에 대하여 사전 설명이 불충분하였음’ 내용에 대하여 검토하건대, 환자 측의 수술 전 아스피린 중단 지시에 대한 이견이 있으나 1차 수술 전 환자가 복용하던 아스피린에 대하여 수술 10일 전 아스피린 복용 중단에 대한 안내내용이 신청인 병원의 진료기록에서 확인할 수 있음. 1차 수술 후 발생한 부분 마비는 경막외 혈종에 의한 것으로 혈종은 척추 수술 후 발생 가능한 합병증임. 1차 수술동의서는 미리 작성되었으며 2차 수술은 응급으로 시행하여 수술 당일 동의서를 작성하였고 3차 수술도 재입원 후 수술을 결정하여 수술 당일 08:39 동의서를 작성하고 13:35 수술을 시작하였음. 1, 2, 3차 수술동의서 내용은 모두 적절한 것으로 검토됨.

 

[참고문헌]

 

1. 대한정형외과학회, 최신의학사, 정형외과학 8판, 2020. p: 1155, 1170

1. 석세일, 최신의학사, 척추외과학 4판, 2017, p: 316

 

5. 예방 Tip

척추 수술 후 경막외 혈종은 비교적 흔한 합병증으로 생각할 수 있음. 그러므로 척추 수술 전 복용하는 약물 확인과 함께 중단이 필요한 약물에 관한 설명을 기록하여야 하며 수술동의서 작성 시 반드시 경막외 혈종에 의한 신경 손상의 가능성을 설명하여야 함. 또한 수술 직후 환자의 근력 상태를 확인하여야 하며, 수술 직후 근력이 정상이었으나 시간이 갈수록 근력이 약화되는 증상이 나타나면, 경막외 혈종에 의한 신경마비를 의심하고 바로 감압술을 시행하여 더 이상의 신경손상을 방지하여야 함. 

 

 

출처는 한국의료분쟁조정중재원입니다.

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https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/list.do

 

 

의료분쟁은 누구에게나 발생할 수 있습니다.

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