무릎관절 내시경 수술 후 심부 정맥혈전증 발생한 사례

1. 사건 개요

신청인은 좌측 무릎 통증으로 무릎관절 내시경 수술(활막절제술 등)을 받고 약 한 달 경과 후 심부 정맥혈전증이 발생하여 혈전용해술 및 항응고제 약물치료와 압박스타킹을 착용하게 된 본 사건에 대하여, 피신청인병원에서 수술 전 심부 정맥혈전증에 대한 설명이 없었고 예방조치도 미흡하였으며 정맥혈전증의 진단이 지연되어 장기간 치료 및 고통받게 되었음을 주장함.

 

2. 치료 과정

신청인(여/60대)은 피신청인병원에 9월 중순 내원하여 운동하고 난 뒤 발생한 좌측 무릎 통증으로 방사선검사 및 MRI 검사 후 통증 조절 치료받음. 신청인은 이후 외래 내원하여 약물치료 받았으나 무릎 열감 및 통증이 호전되지 않아서, 9월 말 무릎관절 내시경 수술(활막절제술, 골극제거술, 연골판 부분절제술)받고 입원 치료 후 부목(cylinder splint) 유지한 상태로 퇴원함. 신청인은 10월 초 보조기 착용 상태로 내원하여, 발등부터 발까지 열감과 불편감을 호소하여 경구약 처방 후 2주 뒤 추적 관찰하기로 함. 신청인은 외래 내원하여 수술 후 한 달 지나 목발 없이 한번 걸어봤으며 다리가 굳은 느낌이라고 얘기하였음. 피신청인병원은 경구약 30일분 처방하고 자가 근력운동 다시 교육하였음. 신청인은 10월 말 내원하여 어제부터 다리가 심하게 붓고, 전체적으로 부종, 통증이 심하였다고 호소하여 초음파 검사 후 심부 정맥혈전증 확인되어 헤파린 및 와파린 치료, 내과 협진이 시행됨. 다음날 신청인이 큰 병원 가서 치료받길 원하여 ○○○병원으로 전원하였고, 정맥혈전용해술 및 하대정맥필터(IVC filter) 삽입하고, 다음날 남아있는 혈전이 있어 정맥혈전용해술 한 번 더 시행 받고 다리부종 감소하여 4일 뒤 퇴원함. 34일 경과 후 ○○○병원에서 하대정맥필터 제거하였고 이후 심부 정맥혈전증에 대해 10개월간 항응고제(eliquis) 약물치료 및 현재 정맥순환개선제(venitol)와 압박스타킹 착용하며 경과관찰 중임.

 

3. 분쟁 쟁점

환자측: 수술 후 압박스타킹 착용 등 혈전 발생에 대한 예방조치가 없었고, 수술 후 무릎에 열이 나고 통증 등 염증 증상을 호소했으나 적절한 사후조치가 없었음. 수술 후 예상하지 못한 혈전증이 발생하여, 장기간의 치료 및 통증이 지속되고 있으며, 현재까지도 약물복용 중임.

 

병원측: 퇴원 전 상태는 상처에 문제가 없고 부종 또한 심하지 않았고, 퇴원 후 외래에서 진료 시 혈전증을 의심할 만한 소견은 보이지 않았음. 발생 가능성이 높지 않은 합병증이지만 수술 전 동의서에 작성하고 설명했으며, 발목운동을 수시로 해 주는 것이 좋다고 설명하였음.

 

4. 감정 의견

가. 과실유무

 

 1. 수술적응증 및 수술 술기의 적절성

 

   피신청인병원에 처음 내원한 당일 시행한 x ray 상 대퇴슬개 관절염과 내측 대퇴경관절염 소견이 있었으며 MRI에서는 활액막염과 대퇴슬개 관절에 연골 변화와 유리체가 나타났으며, 이후 무릎 열감 및 통증이 더 심해지고 약물치료에 호전이 없어 입원하여 내시경 수술을 결정한 과정은 적절함. 관절경 내시경 수술 전 관절경 사진상 관절연골의 부분손상과 반월상 연골의 퇴행성 변화가 보였으며, 수술기록에 따르면 활액막염이 있었고 유리체가 존재하여 활액막 제거술과 유리체와 골극을 제거한 것으로 확인되므로 수술 술기도 적절히 시행되었음.

 

 2. 수술 후 조치의 적절성(혈전 예방조치, 압박스타킹 착용 필요성 등)

 

    수술 후 cylinder 부목 착용하고 보행 교육이 시행되었음. 압박스타킹은 착용하지 않았으나 심부 정맥혈전증에 효과가 있다고 알려진 방법은 하지 간헐적 공기 압박스타킹(intermittent pneumatic compression stocking)과 항응고제 사용임(참고문헌 1). 그러나 무릎관절 관절경 수술 후 심부 정맥혈전증의 발병률은 0.25 %로 극히 드물고(참고문헌 2) 항응고제의 부작용 가능성으로 심부 정맥혈전증의 위험인자가 없는 환자에서(참고문헌 1) 관절경 수술 후 혈전 예방조치는 하지 않는 것으로 알려져 있음. 그러므로 신청인에 대하여 일반적인 압박스타킹을 착용하지 않은 것이 부적절하다고 단정 지을 수는 없음.

 

3. 외래 내원 시 관찰 및 조치의 적절성

 

   신청인은 내시경 수술을 받고 퇴원하면서, 퇴원 시 투약, 운동 등 주의사항에 대하여 설명받았고, 외래 내원하여 운동 및 경구약 처방을 받았음. 10월 말 내원 시 신청인은 하루 전부터 다리가 심하게 부었다는 호소를 하였고 통증이 동반되어 심부 정맥혈전증을 의심하여 초음파 검사 후 정맥혈전증 진단 하에 입원하여 항응고제 치료를 시작하였음. 피신청인병원에서 외래 경과관찰 및 심부 정맥혈전증 진단 후 조치는 적절하였음.

 

4. 설명의 적절성

 

   관절경 수술 전 작성된 피신청인병원 수술 동의서 상 수술의 목적, 효과, 과정, 방법, 합병증(신경 손상, 지방색전증, 심부 정맥혈전증, 부종, 상처치유 지연, 연골 재파열, 부정 불유합 및 관절염 진행 시 2차 수술 가능성) 등이 기록되어있고 신청인의 자필서명이 기재되어있어 설명은 적절한 것으로 판단됨.

 

나. 인과관계

 

  심부 정맥혈전증 발생 및 치료 원인

 

  동양인에서 슬관절 전치환술 후 심부 정맥혈전증의 발생 빈도는 약 40% 이나 증상이 있는 경우는 1.9% 로 알려져 있고 (참고문헌 3) 슬관절 관절경 수술 후 발병률은 0.25 %로 극히 드문 것으로 보고되었음(참고문헌 2). ○○○병원 전원 후 시행한 CT 검사에서 우측 총장골동맥의 압박 때문에 좌측 총장골정맥이 좁아진 메이-터너(May-Thurner) 증후군이 확인되며, ○○○병원의 정맥 조영술에서도 좌측 총장골정맥 근위부의 협착과 혈전증으로 인하여 총장골정맥과 대퇴정맥이 막혀있는 것을 확인하고 헤파린(heparin)을 이용하여 혈전제거술을 시행하였음. 정맥혈전 제거술과 풍선 혈관 성형술을 시행하고 하대정맥에 스텐트(stent) 삽입 후 퇴원하고 이후 외래에서 약물치료 하였음. 그러므로 본 건에서 극히 드문 심부 정맥혈전증이 발생한 원인은 기저질환인 메이-터너(May-Thurner) 증후군과 수술 후 운동 부족으로 인한 정맥의 혈류저하가 복합적으로 작용한 것으로 검토됨.

 

다. 종합소견

 

  본 건의 수술 동의서 상 수술의 목적, 효과, 과정, 방법, 합병증 등이 기록되어있고 신청인의 자필서명이 기재되어있어 설명은 적절하였다고 검토됨. 신청인의 일반적 수술 전 상태와 수술방법은 심부 정맥혈전증의 위험인자가 없었으므로, 심부 정맥혈전증 예방조치가 필요한 경우는 아닌 것으로 판단됨. 신청인에게서 심부 정맥혈전증이 발생한 주된 원인은 기저질환인 메이-터너(May-Thurner) 증후군이며, 이에 더하여 수술 후 운동 부족으로 인한 정맥의 혈류저하가 복합적으로 작용한 것으로 판단됨. 심부 정맥혈전증은 대부분 무증상이고 신청인에게서 증상이 나타난 것은 피신청인병원 내원 하루 전이었으므로 진단이 지연되었다고 할 수 없음. 

 

[참고문헌]

1. 대한정형외과학회, 최신의학사, 정형외과학 8판, 2020, p: 28, 755, 1523

2. Maletis GB, Inacio M, Reynolds S, Funahashi T: Incidence of symptomatic venous thromboembolism after elective knee arthroscopy. J Bone Joint Surg 2012;  94: 714-20

3. 대한슬관절학회, 영창출판사, 슬관절학 3판, 2019, p: 1393

 

5. 예방 Tip

슬관절 전치환술 후 심부 정맥혈전증의 발생 빈도는 비교적 높지만 관절경 수술 시에는 발생 빈도가 드문 것으로 알려져 있음. 그러므로 슬관절 관절경 수술 시 퇴원할 때 예방을 위하여 적극적 보행을 권유하지만 일반적으로 예방적 항응고제를 투여하지는 않음. 본 건의 경우 우측 총장골동맥의 압박에 하여 좌측 총장골정맥이 좁아진  May - Thurner 증후군( 그림 1 )이 기저질환으로 존재하고 퇴원 후 보행이 불충분하여 심부 정맥혈전증이 발생한 경우로 생각할 수 있으며 이의 예방을 위하여는 수술 후 적극적 보행과 운동을 권유하는 것이 바람직할 것으로 검토됨.  

 

 

출처는 한국의료분쟁조정중재원입니다.

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https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/list.do

 

 

의료분쟁은 누구에게나 발생할 수 있습니다.

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