고관절 인공관절전치환술 이후 반복된 탈구로 재치환술 후 하지부동 발생한 사례

 

1. 사건 개요

신청인은 우측 고관절 인공관절전치환술 받은 후 수일 간격으로 발생한 고관절 탈구로 3차례 비관혈적 정복술을 받았고, 이후 발생한 재탈구로 2차례 인공관절 재치환술을 받았음. 신청인은 수술 술기의 부족으로 신경손상 등이 발생하여 탈구가 반복하여 일어나고 마지막 수술 후에는 하지부동과 종괴 등이 발생하였음을 주장하며 그에 따른 손해배상을 요구하였음.

 

2. 치료 과정

신청인(남/50대)은 무거운 쇠파이프를 하역하다 주저앉은 후 고관절 통증이 발생하였고, 우측 대퇴골두 무혈성 괴사 소견으로 피신청인병원에서 우측 고관절 인공관절 치환술(1차 수술)을 받았음. 1차 수술 후 3일 차, 7일 차, 17일 차에 발생한 고관절 탈구로 3차례 비관혈적정복술을 받았고, 1차 수술 후 약 45일 경과 후에 발생한 재탈구로 인공관절 재치환술(2차 수술)을 받았음. 신청인은 2차 수술 후 약 50일 경과 후 자택에서 재탈구가 발생하여 인공관절 재치환술(3차 수술)을 받고 입원 치료 후 퇴원하였음. 신청인은 이후 외래 진료 과정에서 수술 부위의 발적, 불편감, 양측 다리의 길이 차이를 호소하여, 피신청인병원 의료진은 혈액검사에서 감염소견이 없음을 확인하였고, 하지부동(15mm)을 확인 후 좌측 보조 신발 사용을 권유하였음. 이후 수술 부위의 종양이 확인되어 흡인을 시도하였으나 나오는 액체는 없었고, 이와 관련하여 상급병원에서의 조직검사를 권유하였음. 

 

3. 분쟁 쟁점

환자측) 수술상의 술기 부족으로 신경을 손상하게 하여 잦은 고관절 탈구, 피부 괴사, 발기부전, 수술 부위 혹, 하지부동 등이 발생하게 되었음.

 

병원측) 수술 중 신경 마비소견은 없었고 반복된 고관절 탈구의 원인은 환자 스스로 자세 등의 주의사항을 지키지 않았던 것으로 생각됨.

 

4. 감정 의견

가. 과실유무

 

 1. 진단 및 1차 수술의 적절성

 

   신청인은 피신청인병원 내원 당시 우측 고관절 부위 통증과 보행장애가 있었으며, 영상검사 상 우측 대퇴골두 괴사(Ficat stage IIB)가 확인됨. 입원기록에 우측 고관절의 운동범위 감소, 보행 시 통증, 파행 및 Patrick 검사 양성 소견이 확인됨. 골반 MRI 사진에서도 우측 대퇴골두의 괴사 소견이 나타남. 1차 수술기록 상 수술명은 고관절 전치환술, 기기는 ceramic to ceramic bearing 양식을 사용한 것으로 되어있음. 수술 후 시행한 골반부 x-ray 상 수술과 관련하여 특이한 소견은 찾을 수 없었음. 1차 수술의 적응증(참고문헌 1) 및 술기는 적절하다고 생각됨.

 

 2. 1차 수술 후 고관절 재탈구에 대한 처치의 적절성

 

   고관절 탈구가 총 5차례 발생하였으며 3회까지의 탈구는 프로포폴과 석시콜린 주사 후 도수정복을 시행하였고 4번째, 5번째 탈구 시에는 수술을 시행함. 도수정복 과정은 적절하였으며 지속적으로 재탈구 방지를 위해 고관절 보조기 교육 및 착용하였고 탈구를 유발시킬 수 있는 자세에 대한 교육을 진행하였으나 순응도 떨어지는 모습이 확인됨. 2차 수술 시 constrained type의 기기 사용은 적절하나 수술 후 x-ray에서 관찰되듯이 비구컵의 염전각(anteversion) 교정을 적절하게 하지 못한 점은 일부 아쉬움이 있다고 검토됨.

   

 3. 3차 수술의 적절성(신경손상여부)

 

   반복적인 고관절 탈구로 인하여 인공관절 불안정성이 있다고 판단되어 인공관절 재치환술(3차 수술)을 한 것은 적절함. 3차 수술 및 경과 기록지에서 특이사항은 없어 수술 중 신경 손상의 발생 여부는 확인할 수 없음. 3차 수술 시 재탈구를 방지하기 위하여 대퇴주대 삽입 시 long neck 주대를 사용한 것은 적절한 조치였다고 생각함.

 

 4. 3차 수술 후 피부 상태 및 종양 발생에 대한 처치의 적절성

 

   신청인은 우측 고관절 재탈구되어 고관절 재치환술(3차 수술) 받고 수술 부위 분비물이 없고 창상 호전되어 퇴원하였으며, 입원 기간 중 특별한 문제를 발견할 수 없었음. 퇴원 당시 피부변색이나 종괴에 관한 내용을 찾을 수 없으며 외래 내원 시 우측 고관절 부위의 발적과 불편함을 호소하였으나 x-ray 상 15mm의 다리 길이 차이만 나타나 좌측 신발창을 높여서 사용하도록 권유하였음. 이후 외래 내원 시에도 같은 증상을 호소하여 지방종 의심하에 초음파 검사 후 조직검사 등을 위해 상급병원 진료 권유하였음. 우측 둔부 종괴에 대한 처치는 적절하였다고 검토됨.

 

 5. 설명의 적절성

 

   1차 수술 동의서 상 진단명, 수술명, 수술목적, 방법과 고관절 전치환술 시행 시 발생할 수 있는 부작용으로 염증(화농성), 감염, 신경(특히 비골신경)손상의 가능성, 하지부동, 골절 및 탈구 시 재수술 필요 가능성이 수술 동의서에 설명되어 있으며 환자의 자필 서명과 수술 후 주의사항까지 기록되어 있어 설명은 적절한 것으로 검토됨. 

 

나. 인과관계

 

 1. 고관절 재탈구 지속 및 하지부동의 원인

 

   고관절 전치환술 후 탈구는 비교적 흔한 합병증(1차 수술 시 1~3%, 재치환술 시 10%, 첫 탈구 후 재탈구 비율 33%)이며 여러 가지 위험인자가 있음(참고문헌 2). 본 건의 경우에는 일차 수술 후 대퇴부위 근육의 긴장이 줄어든 상황에서 신청인이 수술 후 고관절 자세에 관련된 주의사항을 잘 지키지 않아 탈구가 반복적으로 발생한 것으로 판단됨. 2차 수술 시 constrained type 사용은 선택 가능한 수술방법이지만 비구컵의 염전각 교정을 적절하게 하지 못한 아쉬운 점이 일부 있음. 고관절 전치환술 후 일어나는 하지부동의 원인은 비구컵의 위치, 대퇴스템의 고정 위치, 골두 길이, 연부 조직 상태 등 다양한 원인으로 발생함. 신청인의 경우는 재탈구 방지를 위하여 3차 수술 시 long neck의 대퇴주대를 사용하였음. 그러므로 대퇴경부에서 약간의 길이가 늘어났으며 15mm의 하지부동은 골반 경사의 변화로 적응할 수 있는 범주의 하지부동으로 검토됨(참고문헌 3).

 

 2. 수술 부위 피부변색 및 종괴발생의 원인

 

   신청인이 호소하는 수술 부위 피부변색 및 종괴 발생은 조직검사가 필요한 상황이며 본 건 수술과는 연관이 없는 것으로 검토됨. 

 

다. 종합소견

 

  고관절 전치환술 후 탈구는 비교적 흔한 합병증이며, 신청인의 경우에는 1차 수술 후 대퇴부위 근육의 긴장이 줄어든 상황에서 신청인이 수술 후 고관절 자세에 관련된 주의사항을 잘 지키지 않아 탈구가 반복적으로 발생한 것으로 판단됨. 2차 수술 시 constrained type 사용은 선택 가능한 수술방법이지만 비구컵의 전염각 교정을 적절하게 하지 못한 아쉬운 점이 일부 있음. 3차 수술은 적절히 이루어졌으며 기록상 신경손상의 근거를 찾을 수 없음. 피부변색, 종괴 및 발기부전은 본 건 수술과 관계없는 현상으로 생각됨. 우측이 15mm 연장된 하지부동은 3차 수술 시 고관절 재탈구를 예방하기 위하여 long neck 대퇴주대를 사용하여 발생한 것이며 이는 불가피한 합병증이고 환자가 시간이 지나면 적응할 수 있는 상태로 검토됨(참고문헌 3).

 

 

[참고문헌]

 

1. 대한정형외과학회, 최신의학사, 정형외과학 8판, 2020, p: 1237-1239

2. 대한고관절학회, 군자출판사, 고관절학 2판, 2019, p: 653

3. 대한고관절학회, 군자출판사, 고관절학 2판, 2019, p: 660

 

5. 예방 Tip

고관절 전치환술 후 탈구는 비교적 흔한 합병증이며 술기에 문제가 없다하더라도 환자가 수술 후 고관절의 자세와 관련된 주의사항을 잘 지키지 않으면 탈구가 발생할 수 있으므로, 수술 후 자세에 대한 환자 교육이 중요하며 재수술 시 적절한 전염각 유지와 대퇴주대 길이에 대한 선택에 주의를 요함. 또한 합병증에 대한 수술 전 설명도 충실히 하고 기록에 남기는 것이 중요함.

 

 

출처는 한국의료분쟁조정중재원입니다.

사이트 내 알림마당을 참고하시면 더욱 많은 자료를 열람하실 수 있습니다.

https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/list.do

 

 

의료분쟁은 누구에게나 발생할 수 있습니다.

나에게도 이러한 분쟁이 생겼을때, 비슷한 사례를 알고 있다면 대응 방향 정도는 설정하실 수 있을겁니다.

이 글이 분쟁 해결에 조금이나마 도움이 되셨으면 합니다.