발목 관절경 활막절제술 후 비골신경 손상 주장하는 사례

1. 사건 개요

신청인은 발목의 박리성 골연골염으로 피신청인 병원에서 관절경 골극제거술, 활막절제술 받은 후 저림증상이 지속되어 타 병원에서 비골신경종과 신경병증으로 신경봉합술을 받았음. 신청인은 관절경 수술 술기 부족으로 비골신경 손상이 발생하였음을 주장하며 그에 따른 손해배상을 요구하였음. 

 

2. 치료 과정

신청인(남/20대)은 왼쪽 발목 통증으로 내원하여 2021년 10월 피신청인 병원에서 발목 X-ray, CT상 (의증) 박리성 골연골염 소견이 확인되어 MRI 시행 후, 왼쪽 발목 관절강 내 유리체, 발목의 접질림과 좌상, 건막염(Loose body in joint, Sprain and strain of ankle, Other synovitis and tenosynovitis, ankle joint) 진단 하에 관절경 골극제거술, 활막절제술(A/S removal of spur, A/S synovectomy, ankle) 시행 받음. 이후, 4주 깁스 계획하고 퇴원하였고, 외래 방문하며 보존적 치료를 받았음. 수술 후 약 한 달 경과 뒤 ○○○병원 방문하여 왼쪽 발목 초음파검사 받음(검사 결과: (의증) 신경종, 발목 앞쪽, 절개 부위 아래). 2021년 12월 △△△병원 내원하여, 왼쪽 발목 비골신경종과 신경병증(Lt ankle superficial peroneal nerve neuroma and neuropathy)으로 천비골신경의 감각분지 신경종 제거 및 신경봉합술을 받았고, 이후 외래 방문하며 보존적 치료받음. 2022년 4월 왼쪽 발목의 운동 제한을 주소로 □□□정형외과 의원 방문해 물리치료 시행함. 2022년 7월 ◇◇◇병원에서 후유장애 진단받음(맥브라이드식 장해 평가 결과, 좌측 엄지발가락 73% 기능상실, 좌측 발목 관절 34% 기능상실)

 

3. 분쟁 쟁점

환자측: 발목관절내시경 수술 시 의료진이 술기 미흡으로 인하여 신경을 손상시켜 비골신경마비가 발생하였고, 수술 부위의 찌릿찌릿함을 호소하였으나 의료진이 빠른 처치를 하지 않아서 증상이 악화되었으며, 후유증 및 부작용에 대하여 설명을 하지 않았음.

 

병원측: 수술 과정에서 특이사항은 없었고, 수술 후 비골신경의 일부 피부 감각신경 증상은 보통 시간 경과 후 돌아오며, 발등의 내측 부위 통증은 수술과 관련이 없으며 해당 수술과 관련하여 설명 후 동의서를 받았음.

 

4. 감정 의견

가. 과실유무

 

 1. 수술의 적절성

 

 신청인은 좌측 발목 관절 통증을 주소로 피신청인 병원에 내원함. 진찰상 발목 관절의 압통과 부종이 약간 나타났음. X-ray 상 발목 관절 내측 경거관절 부위 간격이 약간 넓어져 있었고 유리 골편이 의심되는 병변이 관찰되었음. CT상 원위 경비관절이 넓어져 있음을 알 수 있었음. 박리성 골연골염 의진하에 외래 추시 하였으며 MRI 상 발목 관절 내측과 외측을 견고하게 지지해주는 인대군의 이완 및 유리 골편이 관찰되어 수술 치료를 결정하였음. 그러므로 수술의 적응증은 적절하다고 생각함. 수술 기록지에 따르면 수술은 관절경을 좌측 발목 관절 외측부에서 삽입하였으며 관절 내 유리체와 활액막염 소견이 있어 골극 제거와 활액막 제거술을 시행하였음. 그러므로 수술의 술기 자체에서도 부적절한 부분을 찾을 수 없었음.       

 

  

 2. 수술 후 경과관찰의 적절성

 

수술 이후 외래 추시 관찰과정에서 신청인은 족부의 저림 증상을 호소하였음. 피신청인 병원은 이러한 증상에 대하여 관절경을 이용한 발목 관절 수술 시 천비골신경 감각 분지 손상을 의심하고 신청인에게 설명 및 대처가 필요하다고 생각되나 이에 대한 조치가 일부 부족하였음.

 

3. 수술 전, 후 설명의 적절성

 

수술 전 작성된 동의서에 진단명, 수술명, 수술의 목적 및 효과, 수술 방법 등에 대하여 수기로 기재되어 있고, 신청인의 자필서명이 있으나 합병증 부분에서 관절경을 이용한 발목 관절 수술에서 흔히 발생하고 본 건에서 나타난 천비골신경 감각 분지 손상에 관한 내용이 없으므로 합병증이나 후유증 발생에 대하여 충분히 설명하였다고 보기 어려움.

   

나. 인과관계

 

 1. 왼쪽 발목의 비골신경종, 신경병증의 원인

 

신청인은 관절경 수술 후 지속되는 하퇴부의 감각 이상으로 △△△병원에서 초음파와 MRI 검사 후 천비골신경의 감각 분지 손상과 신경종 진단 하에 21년 12월 천비골신경의 감각 분지 신경종 제거 및 신경봉합술을 시행 받음. △△△병원의 기록에 의하면 수술 후 좌측 발가락의 혈액순환, 근력, 감각 기능은 양호하다고 기재되어 있음. 

피신청인 병원의 2022년 3월 진료기록에서 발목이 잘 안 펴진다는 내용이 나타나며 또한 2022년 4월 타 병원에서 시행한 근전도 검사상 비골신경과 경골신경의 운동능력은 정상이며 천비골신경의 신경병증(감각 분지로 생각됨) 소견만 나타났음. 

이후 신청인은 2022년 4월 좌측 발목 관절 통증을 주소로 ◇◇◇병원에 내원하였으며 진찰소견 상 좌측 발목 관절의 운동범위 제한이 있다고 기재되어있음. 또한 같은 병원(◇◇◇병원)에서 2022년 7월 발행한 후유장애진단서 상 좌측 발목 관절과 족무지의 족배굴곡과 족저굴곡 및 내, 외전 근력이 감소하여 노동능력 상실이 발목 관절은 34%와 족무지는 73%라고 기재되어 있음. 그러나 전술한 바와 같이 2022년 4월 타 병원에서 시행한 근전도 검사상 총비골신경과 경골신경의 운동능력은 정상이며 천비골신경의 신경병증(감각 분지로 생각함) 소견만 나타났음. 또한, 해부학적으로 발목 관절의 족배굴곡 기능은 전경골근이 주로 담당하고 전경골근은 심부비골신경의 지배를 받음. 천비골신경은 장비골근과 단비골근의 운동기능을 지배하며 감각 부위는 하퇴부 외측과 발등 부 내, 외측임(참고문헌 1). 그러나 심부 및 천비골신경의 운동 분지는 본 건에서 시행한 발목 관절 관절경 삽입구보다 근위부에서 근육으로 들어가므로, 발목 관절 수술로 비골신경의 운동 분지가 손상당할 가능성은 없다고 검토됨. 다만 본 건 수술로 인하여 천비골신경의 감각신경 분지는 손상될 가능성이 있음. 또한, 피신청인 병원의 수술 후 기록상 단지 감각 기능 이상에 관한 내용만 기재되어 있고 2021년 12월 △△△병원에서의 수술 후 기록에 의하면 수술 후 좌측 발가락의 혈액순환, 근력, 감각 기능은 양호하다고 기재되어 있는바 현재 신청인의 주장하는 근력 저하에 따라 발행한 2022년 7월 후유장해진단 내용은 피신청인 병원에서 2021년 10월 시행한 발목 관절 수술과는 인과관계가 없다고 보는 것이 타당함. 그러므로 2021년 10월 수술 후 하퇴부의 감각 이상이 발생하고 이로 인하여 2021년 12월 △△△병원에서 천비골신경의 신경종 제거와 신경 봉합술을 시행한 것은 관절경 삽입 시 발생한 천비골신경의 감각분지 손상이 원인이 될 수 있다고 생각되나, 현재 신청인이 호소하는 발목 관절과 족무지 근력 저하로 인한 후유장해는 본 사건의 관절경 수술과는 관계가 없다고 보는 것이 타당함.

 

 다. 종합소견

 

신청인은 관절경 수술 후 발생한 족부 저림 증세를 호소하고 있으며, 이는 수술 전에는 느끼지 못했던 증세로 수술 중 발생한 것이라고 주장하고 있음. 신경종이 관절경 삽입구에서 관찰되었다면 피신청인 병원에서 실시한 발목 관절 관절경 수술 시 발생했다고 판단할 수 있고 이는 저림 증상과 연관이 있음. 그러나 현재 신청인이 호소하는 발목 관절과 족무지 근력 저하로 인한 후유장해는 피신청인 병원의 수술과는 관계가 없다고 보는 것이 타당함. 다만 수술 전, 후 설명과 경과관찰에 있어 일부 부족한 부분이 있다고 검토됨.

 

 

[참고문헌]

Woodburne RT, Burkel WE: Oxford University Press, Essentials of Human Anatomy 8th ed, 1988, p: 568, 571, 609-610

 

대한정형외과학회, 최신의학사, 정형외과학 8판, 2020, p :1462- 1470 

 

5. 예방 Tip

관절경을 이용한 족관절 수술은 여러 족관절 질환에 대하여 표준적인 치료방법으로 확립되었으나 약 0.7- 17%의 합병증이 보고되었으며 이중 신경손상이 약 반 수를 차지하고 신경손상 중에는 외측 삽입구에서의 천비골신경 손상이 가장 많으며 이외에 비복신경, 복재신경, 심비골신경 손상이 있는 것으로 알려져있음. 그러므로 족관절의 관절경 수술 시 족관절의 해부학적인 지식을 습득하고 상기한 신경 손상에 대한 설명과 동의서를 작성하여야 추후 불필요한 분쟁을 피할 수 있다고 생각됨.

 

 

출처는 한국의료분쟁조정중재원입니다.

사이트 내 알림마당을 참고하시면 더욱 많은 자료를 열람하실 수 있습니다.

https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/list.do

 

 

의료분쟁은 누구에게나 발생할 수 있습니다.

나에게도 이러한 분쟁이 생겼을때, 비슷한 사례를 알고 있다면 대응 방향 정도는 설정하실 수 있을겁니다.

이 글이 분쟁 해결에 조금이나마 도움이 되셨으면 합니다.