경추 경막외 신경박리술 후 심정지 및 지주막하 출혈 발생한 사례

 

1. 사건 개요

고혈압과 당뇨병이 있는 신청인은 피신청인병원에서 경추 퇴행성변화와 신경뿌리병증을 동반한 추간판장애 진단으로, 경추의 경막외 신경박리술을 받던 중 급격한 상태 악화로 반혼수 상태 및 심정지 발생하여 응급처치 후 타 병원으로 전원 되었으며, 지주막하 출혈 진단되어 보존적 치료를 받았고 현재는 좌측 위약감(Weakness)으로 경과관찰 중임. 신청인은 피신청인 의료진의 시술 전 사전설명이 부족하였고, 술기가 미흡하여 신경 및 혈관을 손상시켜 좌측 편마비와 일상생활의 불편감이 남게 되었음을 주장함.

 

2. 치료 과정

신청인(여/60대)은 어깨통증과 상지 방사통 증상으로 피신청인병원 내원하여 X-ray 결과 경추의 전반적인 퇴행성변화, 후만 변형 및 추간공 협소 등 소견을 받았고, 이틀 뒤 MRI 시행 후 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애 진단으로 같은 날 경추의 경막외 신경박리술(C-pen) 위해 입원하였음. 당일 오후 활력징후 측정 결과, 혈압 193/96mmHg, 맥박 83회/분, 체온: 37.4도였으며 두통 및 어지러움 증상은 없었음. 이후 혈압 170/90mmHg 확인되었고, 시술받기 위하여 걸어서 이동 당시 혈압 160/90mmHg이었음. 시술 시작 약 15분 뒤 의식상태 반혼수. 사지 청색증이 관찰되고 활력징후 측정이 안되며, 산소포화도 및 맥박 측정 안되는 상황이 발생하였음. 산소마스크 최대 흡인과 심폐소생술 시행되었고 멸균생리식염수 1L 급속 주입(Full drop)되었음. 기관 삽관, 산소 앰부 배깅이 시작되었고, 이후로도 맥박, 산소포화도 측정 안되며, 의식 변화 없었으며 심폐소생술이 계속되었음. 이후 약 15분 경과 후 에피네프린 1 ample 정맥주사 후, 맥박 136회/분 측정되며, 산소포화도 92% 확인됨. 동공 반사 반응 없으며 혈압 측정 안되어 심폐소생술 계속됨. 추가로 에피네프린 1 ample 정맥주사 후 산소포화도 97% 확인됨. 5분 후 혈압 200/90mmHg, 산소포화도 97% 확인됨. 환자 자발 호흡 돌아왔으나, 의식상태 변화는 없었음. 심폐소생술 멈추고 앰부 배깅 시행함. 2분 후 심전도 결과 정상 리듬(Nomal sinus rhythm) 확인되었고, 이후 혈압 72/53mmHg, 맥박 120대로 불규칙하게 측정되며, 자발 호흡 있는 상태로 산소포화도 95% 측정됨. 환자 자발 호흡 돌아오면서 기침 및 가래소리 들려 흡인 시행함. 이후 혈압 189/91mmHg 확인됨. 동공 반사, 구개 반사 회복되었으며, 혈압 159/89mmHg, 맥박 107회/분, 체온 36.6도로 확인되어, 환자는 기관 삽관 유지한 채로 산소포화도 최대 흡인하며 ○○○병원 응급실 전원 되었고, 뇌 CT 시행 결과 지주막하 출혈 진단으로 뇌혈관조영술 후 응급중환자실 신경외과 입원하여 보존적 치료를 받음. 입원 치료 1주일 경과 후 신청인의 상태가 호전되어 신경외과 병동으로 옮겼고, 3일 뒤 좌측 위약(Weakness), 보행 제한 소견으로 △△△재활병원 전원하여, 보존적 치료(물리치료, 약물치료, 작업치료 등) 시행 받은 후 2주 뒤에 퇴원함. 이후 외래 경과관찰 중임.

 

3. 분쟁 쟁점

환자측: 피신청인 의료진은 시술 전 시술에 투여될 약물에 관한 설명을 하지 않았고, 환자는 고혈압 환자로 당일 혈압 상승이 있는 상태였으나 시술을 강행하였음. 시술 중 혈압 상승 시, 즉각 시술 중단 등 적절한 조치가 필요하였으나 시술을 계속하였고, 의료진의 술기 미숙으로 시술 중 신경 또는 혈관을 손상시켜 심정지 및 뇌출혈이 발생하여 현재 좌측 편마비가 남게 되었음.

 

병원측: 시술 전, 시술 시 투여될 약물 및 후유증에 대해 환자 본인에게 상세히 설명하였고 환자 동의하여 시술을 진행하였음. 시술 당일 발생한 심정지는 뇌출혈로 인한 것인지 불분명함.

감정의견

 

4. 감정 의견

가. 과실유무

 

 1. 시술 전 처치의 적절성(활력징후 및 약물 투여의 적절성 포함)

 

 해당 시술은 퇴행성 경추 질환에 의한 신경병증에 시행 가능한 것으로 시술의 적응증은 타당하다고 검토됨. 신청인은 기저 질환으로 고혈압을 앓고 있었으며 약물을 복용 중이었음. 제출된 기록에 따르면 시술 당일 입원 시 혈압은 193/96mmHg, 시술 직전에는 160/90mmHg로 측정되어 혈압이 감소하는 추세였으므로 시술 전 혈압을 낮추기 위한 약물이 필요한 상황은 아니었다고 검토됨(참고문헌 1).      

 

 2. 시술의 적절성(활력징후 및 약물 투여의 적절성 포함)

 

전원 후 ○○○병원에서 촬영한 영상 소견 및 검사 소견에서 CT 결과 시술이 시행된 위치 주위에서 척수 내 혈종이 의심되는 소견이 관찰되며, 척수강내와 두개강내(경막하 또는 지주막하공간으로 추정)에 다발성으로 공기 음영이 관찰되고, 뇌의 지주막하 출혈을 일으킬만한 혈관 병변이 발견되지 않았으며, 심정지를 일으킬만한 심장이상 소견을 발견할 수 없는 상황 등을 종합하여 판단하고 이를 근거로 추정할 때 집도의는 시술 시 조영제를 사용하여 도관이 경막외 공간에 위치함을 확인 후 약물을 주입하였다고 생각할 수 있으나, 결과적으로는 도관이나 주삿바늘에 의한 경막 천공이 발생하였을 가능성을 배제할 수는 없을 것으로 검토됨.

 

 3. 심정지 후 처치의 적절성

 

시술 후 전실 도중 환자의 의식소실 및 심정지에 대한 심폐소생술, 기도삽관 및 약물치료 등의 응급처치는 적절한 것으로 검토되며 전원 조치도 적절한 시간에 이루어졌다고 보임.

 

나. 인과관계

 

심정지의 원인

 

○○○병원 전원 후 시행한 심장 관련 검사에서 심정지를 유발할 만한 이상 소견이 없었고 뇌혈관 검사에서 뇌동맥류성 지주막하 출혈이 배제되었음을 고려할 때 심인성이나 급격한 두개강 내압 상승에 의한 심정지가 발생하였을 가능성은 매우 적다고 판단됨. 한편 시술 당일 CT상 경막 내 혈종의심 소견이 경추 5, 6번 사이에서 관찰되었고 상위 경추 척수강과 두개강 내에서 다발성 공기 음영이 관찰된 점을 고려할 때 척수 지주막하 공간으로 마취제 등 약물이 주입되거나, 척수의 직접 손상 등으로 인하여 호흡 마비가 선행되고 이로 인한 저산소혈증에 의해 심정지가 일어났을 가능성을 배제하기 어려운 상황으로 검토됨.

 

지주막하 출혈의 원인

 

○○○병원 전원 직후 뇌 CT상 지주막하 출혈이 관찰되었으나 다음 날 뇌 CT상 지주막하 출혈이 소실된 것을 알 수 있으며, 시술 당일 뇌혈관 조영술상 뇌동맥류 같은 뚜렷한 지주막하 출혈의 원인이 되는 병변이 발견되지 않은 점을 고려할 때 신청인에게서 발생한 지주막하 출혈의 원인이 뇌혈관에서 기인하였을 가능성보다는 척추 시술 부위 근처의 척수에서 출혈이 발생하였고 뇌척수액의 순환에 따라 두개강 내 지주막하 공간으로 이동하였을 가능성을 배제할 수 없음.

 

좌측 편마비의 원인

 

좌측 편마비는 시술 후 발생하였으나 재활치료 기록과 경과를 검토하면 계속 호전된 것으로 검토되므로 편마비는 일시적으로 발생하였고 원인은 뇌병변이 아니라 경추 척수 내 혈종이 원인일 가능성을 배제할 수 없다고 검토됨. 

 

다. 종합소견

 

신청인은 시술 전 혈압을 낮추기 위한 약물이 반드시 필요한 상황은 아니었으며, 시술 후 발생한 호흡부전과 이에 따른 심정지는 전원 후 검사 결과를 고려할 때 고혈압과는 관계가 없는 상황으로 판단됨. 시술 시 경막천공이 발생하였고 척수 지주막하 공간으로 마취제 등 약물이 주입되었거나, 척수의 직접 손상 등으로 인하여 호흡마비가 선행되고 이로 인한 저산소혈증에 의해 심정지가 일어났을 가능성을 배제하기 어려운 상황으로 검토됨. 시술 전 작성된 동의서 상 경막외강 신경박리술의 목적 및 적용대상, 시술방법, 후유증 및 합병증의 내용, 시술 후 주의사항 등을 설명한 내용이 확인되고, 신청인의 서명이 되어 있는 사실이 확인됨. △△△재활병원 기록에 의하면 신청인의 상하지 근력은 우측은 G5 좌측은 G3 + 였고 심부건반사는 약간 저하된 상태였음. 40일 뒤 기록에서 좌측의 근력은 G3에서 G4로 호전되었고 다섯달 경과 후에는 걷기연습과 일상생활동작(activity of daily living)은 독립적으로 가능하다고 기록이 확인되므로, 좌측 편마비는 경추 경막외 신경박리술 시술 후 발생하였으나 계속 호전된 상황으로 검토되므로 편마비는 일시적으로 발생하였고 원인은 뇌병변이 아니라 경추 척수 내 혈종이 원인일 가능성을 배제할 수는 없는 상황으로 검토됨.

 

[참고문헌]

1. Goldman L, Caldera DL et al : Cardiac risk factors and complications in non-cardiac surgery. Medicine 1978, 57(4) : 357- 370. 

 

5. 예방 Tip

본 건은 경추부 경막외 신경박리술 도중 사지 청색증이 관찰되고 활력징후 측정이 안되며, 산소포화도 및 맥박 측정 안되는 상황이 발생하여 응급처치 후 상급병원으로 전원한 사례임. 전원 간 병원에서 시행한 경추와 뇌 CT 상 지주막하 출혈과 기뇌증 소견이 관찰되었으며 뇌혈관 병변 소견이 없어 경추 경막외 신경박리술 도중 경막 손상이 발생하였다고 생각할 수 있으며 이로 인한 출혈이나 국소마취제 같은 약물효과로 일시적인 심정지가 발생하였다고 검토됨. 그러므로 상기한 시술동의서 작성 시 경막 천공 같은 발생 가능한 합병증에 대한 설명이 중요하며 시술 시 조영제가 경막외 공간에 머무르는 것을 확인 후 조심하여 시행하는 것이 위와 같은 합병증을 예방하는 방법이라 할 수 있음.

 

 

출처는 한국의료분쟁조정중재원입니다.

사이트 내 알림마당을 참고하시면 더욱 많은 자료를 열람하실 수 있습니다.

https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/list.do

 

 

의료분쟁은 누구에게나 발생할 수 있습니다.

나에게도 이러한 분쟁이 생겼을때, 비슷한 사례를 알고 있다면 대응 방향 정도는 설정하실 수 있을겁니다.

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