견관절 인공관절치환술 후 상완신경총 손상으로 인한 상지 마비 발생한 사례

 

1. 사건 개요

우측 견관절 회전근개 전층파열로 인공관절치환술 시행 후 폐색전증으로 인한 심정지가 발생하였고, 그에 따른 처치 이후 상지 마비 증상을 호소하는 사건으로 신청인은 의료진의 잘못된 수술과 처치로 인하여 후유증이 발생하였다고 손해배상을 요구하였음.

 

2. 치료 과정

환자(여/70대)는 2020년 11월 중순 우측 견관절 통증으로 피신청인병원 외래에 내원하여 광범위한 회전근개 파열로 보존적 치료를 받음. 보존적 치료를 받던 중 호전이 없어 2020년 11월 말 우측 견관절 인공관절치환술 시행됨.

수술 다음날 오전 가슴이 답답하고 숨쉬기 힘들다고 호소하여 산소 공급 및 검사를 진행하였고, 이후 의식이 저하되고 산소포화도가 떨어져 약물치료가 실시됨. 직후 마취과 의사가 기도확보 후 산소공급 실시하였으며, 보호자에게 환자 상태 설명 후 상급병원으로 전원하게 됨.

상급병원 응급실에서 검사 결과, 폐색전증에 의한 우심부전이 원인으로 생각되어 항응고 치료 및 기계순환 치료를 위해 순환기내과로 입원하여 치료 도중 상완심부동맥의 출혈 소견이 보여 혈관 조영술 및 지혈술 시행됨.

우측 가슴 혈종 및 양측 흉수에 대한 배액술 시행되었고, 이로 인한 현성 출혈로 항응고 치료는 중단하였고 이후 증상이 호전되어 항응고 치료를 다시 시작함. 2021년 1월 우측 견관절에 대한 세척 및 변연절제술 이후 특이 소견이 없어 퇴원함.

상급병원 퇴원 후 정형외과, 재활의학과 외래 진료 중이며 상완신경총 손상 진단 하 심하지 않은 지체 장애(상지관절)로 후유장애 결정서가 발부됨.

 

3. 분쟁 쟁점

환자측) 피신청인병원의 잘못된 수술로 인해 수술 다음 날 심정지가 일어났고 이에 대한 치료와 처치가 부적절하여 타 병원 전원 후에도 상지 장애가 남았음. 

 

병원측) 환자는 외상이나 활동성 악성 종양이 없고, 정맥혈전색전증(VTE: venous thromboembolism)이나 응고병증과 같은 과거력이 없어, 수술 중 출혈 합병증의 위험성에 대한 고려로 약물학적 정맥혈전색전증 예방은 시행하지 않았음. 예측 불가능한 정맥혈전색전증 발생으로 인한 폐색전증이었고 이에 대한 의학적인 대처에는 문제가 없었음.

 

4. 감정 의견

가. 과실유무

 

 1. 수술의 적응증

 

   신청인의 견관절 통증 이환 기간은 7개월이며 통증의 정도는 NRS 5점이고 우상지의 근력약화가 있었음. 견관절 부위 X ray 상 상완골두-관절와(glenoid)의 간격과 상완골두-견봉(acromion)의 간격이 좁아져 있으며 다수의 침이 관찰됨. MRI에서는 극상근과 견갑하근의 전층 파열과 극상근과 극하근의 위축성 변화가 관찰되어 회전근개 전층파열로 진단할 수 있음(참고문헌 1) 고령에서 전층 파열로 재건술이 어려운 경우에는 역행성 견관절 전치환술의 적응이 되므로(참고문헌 2) 피신청인병원에서 역행성 견관절 전치환술을 시행하기로 한 것은 적절하다고 사료됨. 견관절 전치환술 후 X ray 상 인공대치물의 선택은 적절하였으며 술기면에서도 이상소견은 없었음.

 

 2. 수술 후 폐색전증 치료의 적절성

 

   수술 후 간호기록 상 하지에 압박스타킹을 착용하였다고 되어있으며 양측 수부의 감각, 운동, 혈액순환은 정상이라고 기재되어있음. 수술 다음 날 08:50 의사가 회진하였고 09:53에 물리치료실에서 “환자가 어지럽다며 쓰러져있는 상태”라고 연락이 옴. 환자가 가슴이 답답하고 숨쉬기 힘들다고 하였으며, 산소 공급과 수액을 full drip으로 공급하고 심전도검사를 시행함. 의사가 방문하여 환자상태를 확인하고, 혈압은 70/50mmgHg 동맥 산소분압은 80%로 나타남. 스테로이드를 주사하고, 마취과 의사가 기도삽관을 하고 산소를 연결 후 Ambu bag을 사용하여 인공호흡을 시행함. 혈압 60/40mmgHg 측정되고 Epinephrine 0.5A을 주사하였음. 보호자에게 환자 상태를 설명하고 상급병원으로 전원 함. 환자는 전원 도중 심정지가 발생하였으며 심폐소생술을 시행하고 상급병원 응급실에 도착하여 응급조치 후 중환자실에 입원함. 심부 정맥혈전증에 의한 폐색전증으로 진단 후 항응고제 치료를 시작함. 항응고제 치료로 인한 수술 부위 혈종과 현성 출혈이 심하여 11월 말과 12월 초 출혈 부위 동맥 색전술을 시행하고 항응고제 투여를 중단함. 중단 6일 후 항응고제 치료를 재개하였고, 치료 재개 5일 후 환자가 팔에 힘이 없고 수술한 어깨가 아프다고 호소한 기록이 나타남. 다음날 재활의학과 기록에 우측 상지의 근력이 T-P (1-2)등급으로 저하되었다고 기재되어있음. 이후 우측 상지의 근력평가는 계속하였으며 2021년 3월 말에는 근력이 일부 호전된 것으로 나타남. 그러므로 수술 다음 날 발생한 환자의 상황은 폐색전증으로 인한 것으로 검토되며, 이에 대한 피신청인병원의 응급처치 및 3차 병원으로의 후송과정은 적절한 것으로 사료됨.

 

 3. 설명의 적절성

 

   수술 전 작성된 수술동의서에는 진단명, 수술명, 수술의 목적 필요성, 방법 및 합병증에 대한 설명이 있으며 특히 본 건에서 문제가 된 색전증에 관한 내용이 기재되어있음. 피신청인병원에서 발생한 상완신경총 손상에 대하여는 “수술 부위의 감각 저하 신경회복의 지연”이라는 내용이 있으며 또한 설명의사와 환자의 서명이 있어 수술 전 설명은 적절한 것으로 검토됨.  

 

나. 인과관계

 

 수술 후 환자의 폐색전증 원인 및 현재 상지 장애 원인

 

 수술 다음 날 오전에 환자의 급격히 상태가 악화된 원인은 심부 정맥혈전증에 의한 폐색전증으로 검토됨. 폐색전증의 위험인자는 장시간 수술, 하지마비, 종양, 고령, 비만, 에스트로젠 치료, 혈전증 과거력, 중증 내과질환이 있으나(참고문헌 3), 견관절 전치환술의 경우에는 발생 빈도가 낮으므로(참고문헌 4), 정맥혈전증 예방을 위한 항응고제 투여는 하지 않고 압박스타킹 착용 같은 기계적인 예방책만 권고하고 있음(참고문헌 5). 현재 신청인의 상지 상태는 상완신경총 손상에 의한 것으로 사료됨. 발생이유는 수술 중 상지의 과도한 위치변환 또는 술기에 따른 신경의 견인 등이 알려져 있음. 하지만 본 건의 경우 수술 직후 간호기록에서 환자 손의 감각, 운동, 혈액순환 상태가 정상이라는 기록이 있어 신경 손상이 수술 중 발생하였다고 판단하기는 어려움. 환자는 폐색전증 치료를 위하여 항응고제를 투여하였으며 이로 인하여 수술 부위의 현성출혈과 혈종으로 두 차례에 걸쳐 동맥 색전술을 시행하였음. 이때 시행한 영상소견에서 우측 견관절과 액와 부위에 심한 부종이 있는 것이 관찰되므로, 환자에서 발생한 상완신경총 손상이 심한 혈종압박으로 발생했을 가능성도 존재함. 또한 후유장해진단서에도 “우측 상완신경총 손상이 혈종발생의 혈관색전술과 관련된 것으로 예상된다”라는 내용이 있어 상완신경총 손상은 수술 후 폐색전증 치료를 위하여 투여한 항응고제 치료의 부작용으로 인한 가능성이 크다고 생각됨. 

 

다. 종합소견

 

   현재 견관절 수술 시 심부정맥혈전증의 예방 조치는 압박스타킹 착용으로 충분하며 예방적 항응고제 투여는 권유하지 않으므로 이에 대한 피신청인병원의 예방 조치에는 문제가 없는 것으로 사료됨. 수술 다음 날 피신청인병원에서 시행한 응급조치 및 후송과정에서 부적절 한 점은 발견되지 않았음. 수술 후 발생한 상완신경총 손상은 가) 수술 술기에 따른 신경견인 나) 수술 후 폐색전증 치료를 위하여 투여한 항응고제 치료의 부작용 모두 가능하나 본 건의 경우 후자의 경우가 가능성이 더 크다고 검토됨. 다행인 것은 진찰소견과 근전도 검사에서 신경마비 현상이 호전되는 양상을 보여 앞으로 더 지켜볼 여지가 있음. 

 

[참고문헌]

 

1. 대한정형외과학회, 최신의학사, 정형외과학 8판,  2020. p: 816

2. 대한정형외과학회, 최신의학사, 정형외과학 8판,  2020. p: 829

3. 대한정형외과학회, 최신의학사, 정형외과학 8판,  2020. p: 1523 

4. Kolz J et al. Symptomatic thromboembolic complications after shoulder arthroplasty: an update. J Bone Joint Surg. 2019 ( 101): 1845-51

5. Mancini MR et al. Venous thromboembolism complications in shoulder surgery: Current concepts. J ISAKOS. 2021 ( 6 ) : 283-289

 

5. 예방 Tip

대 수술 후 심부정맥혈전증과 폐색전증의 빈도는 우리나라에서도 증가하는 추세이며 고관절과 슬관절 전치환술 시 예방적으로 항응고제 치료가 권유되고 있음. 상지의 관절치환술 후 항응고제를 이용한 심부정맥혈전증 예방요법은 아직 권장하지는 않으나 수술동의서 상 발생가능성에 대한 설명을 하는 것이 바람직하다고 사료됨. 또한 본 건에서 수술 후 간호기록 상 ‘하지에 압박스타킹을 착용하였다’와 ‘양측 수부의 감각, 운동, 혈액순환은 정상’이라고 기재되어있어 수술 후 하지 심부정맥혈전증의 기계적 예방요법을 시행하였고, 수술 직후 상지의 근력이상이 없으므로 수술 술기에 따른 상완신경총 손상이 아니라는 점을 확인할 수 있어 술기에 관한 피신청인병원의 책임을 배제하였음. 그러므로 환자 상태에 관한 정확한 의무기록 작성이 의료분쟁 발생 시 매우 중요하다고 생각할 수 있음.    

 

 

출처는 한국의료분쟁조정중재원입니다.

사이트 내 알림마당을 참고하시면 더욱 많은 자료를 열람하실 수 있습니다.

https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/list.do

 

 

의료분쟁은 누구에게나 발생할 수 있습니다.

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