무릎 낭종 제거술 중 혈관 손상으로 가성동맥류 발생한 사례

 

1. 사건 개요

환자는 좌측 무릎의 베이커씨 낭종으로 수술을 받았으나 낭종은 완전히 제거되지 못하였고, 이후 통증과 부종이 지속되고 가성동맥류와 심부정맥혈전증이 확인되었으며, 약 6개월 경과 후 타 병원에서 동정맥루 제거 수술을 받았으나 동정맥루의 크기가 크고 신경과 유착이 심하여 완전히 제거하지 못하고 크기 감소와 혈전 제거만 시행된 사례.

 

2. 치료 과정

환자(여/40대)는 2019년 10월 좌측 무릎에 만져지는 종괴를 주소로 피신청인 병원에서 무릎 초음파검사 후 좌측 무릎 베이커씨 낭종 진단으로 수술 권유받고 외래에서 약물치료 지속하였음. 환자는 12월 중순 피신청인 병원에서 하지 초음파검사, 좌측 무릎 MRI 검사 후 척추마취 하에 이 사건 수술(관절경하 낭종감압술, 추벽 제거, 골연골 병변에 대한 미세천공술)을 받음. 당시 낭종은 완전히 제거하지 못한 상태였으며, 환자는 수술 후 통증에 대해 경과관찰 받고 1주일 후 퇴원하였음. 

퇴원 다음 날 환자는 좌측 통증과 부종으로 재입원하였고, 혈관 초음파 검사상 좌측 슬와부 동정맥루가 있는 가성동맥류 소견으로 약물치료와 압박 치료받았음. 2020년 1월 중순 발목 이하 저린 증상으로 하지 혈관 조영 CT 결과 좌측 슬와의 동정맥루가 있는 가성동맥류 및 좌측 종아리 심부정맥혈전증 소견이 확인되었음. 2월 말 환자는 다리 무거움 호소하였으며 초음파검사에서 가성동맥류는 지속되나 심부정맥혈전증은 호전 확인되었고 약물 처방과 운동 치료 권유받고 추시관찰 지속하였음. 6월 초 환자는 혈관외과적 조치를 위해 혈관외과 의뢰되어 2020년 6월 ○○병원에서 국소마취하 동정맥루 안에 혈전 제거, 동정맥루 크기 감소 수술을 받은 이후 정맥류 압박스타킹 착용하고 약물치료 받고 있음. 

 

3. 분쟁 쟁점

환자측: 베이커씨 낭종 제거 수술 후 낭종이 완전히 제거되지 못하였고 좌측 하지의 무거움 증상이 계속되었음. 수술 이후 가성동맥류 발생하였으며 주변 신경과 유착이 심하여 타 병원에서 수술로 제거되지 못하고 혈전 제거와 크기만 감소시키는 수술을 받게 되었음. 

 

병원측: 수술 과정에서 혈관 손상을 우려하여 낭종의 입구 및 일부를 절제하는 술식으로 진행하였으나 부득이하게 나쁜 결과가 발생하였음. 또한 가성동맥류 발생 시 보존적 치료하며 경과관찰 지속하는 등 충분한 조치를 다하였고, 안정화 시기에 들어서도 환자의 증세가 지속되어 혈관외과 수술을 권유하는 등 적절히 조치하였음.

 

4. 감정 의견

가. 과실 유무

 

 1. 베이커씨 낭종에 대한 수술 선택(적응증) 및 술기의 적절성

 

   수술 전 피신청인 병원에서 시행한 MRI 상 좌측 슬와의 비복근 내측두 부분에 슬관절과 교통하는 낭종 (그림 1)이 관찰되었음. 피신청인 병원 의료진은 베이커 낭종으로 진단하고 관절경을 이용하여 낭종 감압술을 계획한 것은 적절한 적응증으로 생각됨(참고문헌 1). 피신청인 병원 의료진은 관절경을 이용한 베이커 낭종 감압술 외에 관절경에서 발견된 대퇴 연골 손상에 대한 미세천공술과 추벽 제거술을 추가로 시행하였음 (그림 2). 수술 후 관절경 사진상 이상 소견 없어 수술의 술기는 적절하였다고 판단됨.

 

 

 2. 동정맥루가 있는 가성동맥류 등에 대한 경과관찰의 적절성

 

      이 사건 수술 다음 날 MRI 상 베이커 낭종의 크기는 감소하였으나 슬와혈관 부위에 이전 MRI에서 보이지 않던 새로운 병변이 관찰되어 피신청인 병원 의료진은 공기 방울로 판독하였음 (그림 3). 환자가 수술 부위 통증을 호소하여 약물투여 하고 입원 치료 후 퇴원조치 하였으나, 퇴원 다음 날 환자는 무릎 통증으로 피신청인 병원에 재입원하고 초음파검사에서 슬와부에 동정맥루와 약 3.2 cm 크기의 가성동맥류가 관찰되었음 (그림 4). 2020년 1월 초 다시 시행한 초음파검사에서 같은 소견과 심부정맥혈전증이 나타남. 이에 대하여 피신청인 병원 의료진은 압박과 약물투여 등의 보존적 치료 후 퇴원 조치하고 외래 관찰하기로 하였음. 1월 중순 환자는 피신청인 병원에서 CT 혈관 조영술 시행 받고 같은 결과를 들었음 (그림 5). 2월 말 추시관찰 후 환자의 증상은 호전되었고 당일 초음파검사에서 가성동맥류는 별 차이 없으나 심부정맥혈전증은 호전된 양상이 나타남. 이후 피신청인 병원 의료진은 추시관찰 지속하였고 2020년 6월 남아 있는 가성동맥류에 대하여 혈관외과적 진료를 의뢰하여, 환자는 상급병원에서 부분마취 하 혈관 내 혈전 제거술, 동정맥루 감소술을 받았음. 그러므로 피신청인 병원에서 이 사건 수술 후 경과관찰 및 치료는 적절하다고 생각할 수 있으나, 수술 후 MRI에서 나타난 슬와혈관 부분의 이상 소견에 대하여 환자에게 소견을 설명하지 않은 것이 환자의 예후에 미치는 영향이나 악결과는 없었지만 고지 설명 부분에서 일부 부족한 면이 있다고 판단됨.

  

3. 수술의 설명의무에 대한 사실관계

 

   동의서 상 진단명, 수술명 (베이커 낭종 감압술), 수술의 목적 및 필요성, 수술 과정 및 방법과 수술과 관련된 문제점이 기재되었음. 문제점에 수술 부위 골절과 본 건에서 발생한 혈관 손상 등에 관하여 기재된 것을 확인할 수 있으며 환자의 자필서명도 확인됨. 또한 수술 시 발견되어 추가로 시행한 관절연골 천공술과 추벽 제거술에 관하여는‘수술 범위 추가 가능성에 대한 설명’으로 대치 가능하다고 판단됨. 

 

나. 인과관계

  - 추가 수술을 받은 원인

    이 사건 수술 다음 날 MRI에서 나타난 슬와혈관 부위의 병변은 추후 동정맥루와 가성동맥류로 확인됨. 베이커 낭종의 관절경 수술 후 합병증으로 슬와혈관 손상, 복재신경 손상, 낭종의 재발 등이 있음 (참고문헌 1). 그러므로 이 사건 수술 전 MRI 상 나타나지 않았던 병변이 수술 후 MRI에서 슬와혈관 부위에서 관찰된 것은 수술과 연관이 있는 것으로 생각되나, 이는 술기 미숙이 아니라 무릎 관절경 수술 후 발생 가능한 합병증의 일종이며 환자가 ○○병원에서 추가 수술을 받은 이유는 이 사건 수술 후 발생한 동정맥루 및 가성동맥류 때문으로 판단됨.

 

다. 종합소견

 

    이 사건 수술 전 MRI 상 나타나지 않았던 병변이 수술 후 MRI의 슬와혈관 부위에서 관찰된 것은 수술과 연관이 있는 것으로 생각할 수 있으나 이는 술기 미숙이 아니라 무릎 관절경 수술 후 발생 가능한 합병증의 일종으로 판단됨. 피신청인 병원 의료진이 수술 다음 날 MRI의 이상 소견을 환자에게 설명하지 않은 것이 환자의 전반적인 예후에 미치는 영향이나 악결과를 초래하지는 않았지만, 수술 후 고지 설명 부분에서 일부 부족한 면이 있다고 판단됨. 수술 후 발생한 합병증에 대한 피신청인 병원의 추시관찰과 보존적 치료 부분에서는 부적절한 면을 찾을 수 없었음. 

 

[참고문헌]

 

1. 대한정형외과학회, 최신의학사, 정형외과학 8판, 2020, p: 441-442 

2. 대한정형외과학회, 최신의학사, 정형외과학 8판, 2020, p: 2000-2001 

 

5. 예방 Tip

예방 Tip

 

무릎 관절경을 이용한 베이커 낭종 제거술은 슬와혈관과 인접한 병변을 제거하는 술식이므로 무릎의 해부학 구조에 대한 충분한 지식을 가지고 접근하여야 하며 무릎 후방 구조에 무리한 힘이 가해지지 않도록 주의하여야 함.

 

환자에 대한 설명의무에는 수술 동의서 이외에 고지설명과 지도설명이 있으며 설명의무의 입증책임은 의사에게 있으므로 동의서나 경과 기록지에 설명 내용을 기재하는 것이 필요함. 고지설명은 환자의 상태 변화나 검사결과에 대하여 설명하는 것이며 지도설명은 위험을 예방하고 치료의 성공을 위하여 환자안전에 관한 주의사항 또는 행동지침의 준수를 설명하는 것이기 때문에 지도설명 의무 위반은 진료상 과실로 포섭되어 평가되므로 주의하여야 함 ( 참고문헌 2). 본 건에서는 수술 동의서는 형식과 내용상 적절하였으나 수술 후 MRI 상 나타난 슬와혈관 부분의 이상소견에 대하여 환자에게 소견을 설명하지 않은 것이 환자의 예후에 미치는 영향이나 악결과는 없었지만, 고지설명 부분에서 일부 부족한 면이 있다고 판단되었음.