양측 고관절 인공관절 재치환술 후 염증 반복 발생한 사례

1. 사건 개요

환자는 과거 양측 고관절 인공관절 전치환술(1993년,2005년)을 받았으며, 2019년 7월 양측 비구컵 주위와 대퇴골의 심한 골용해로 양측 고관절 재치환술 받고 염증과 통증 치료 지속하던 중 급성 담낭염 발생하였고, 이후로도 반복되는 감염성 윤활낭염 등 염증 지속되어 수차례 점액낭 절제술을 받았으며, 우측 인공관절치환물 제거술 및 항생제 삽입 시멘트 삽입술, 인공관절 재재치환술(2020년) 받았고, 2022년 6월 좌측 고관절 통증이 지속되고 좌측 비구컵 해리가 의심되어 재수술 필요하다는 소견을 받은 사례.

 

2. 치료 과정

환자(남/60대)는 산재 사고 추락 후유증인 양측 대퇴골두 무혈성 괴사로 2차례 ○○병원에서 양측 고관절 인공관절 전치환술(1993년, 2005년)을 받았으며, 협심증으로 2005년, 2019년 3월 심장 스텐트 삽입술을 받았고 약물복용 중임. 환자는 2019년 7월 초 양측 고관절 부위 통증, 우측 하지 통증을 주 증상으로 피신청인 병원에서 영상검사 결과, 양측 고관절 부위의 심한 마모 소견으로 7월 중순 우측 고관절 부위에 인공관절 재치환술 시행 받았음. 피신청인 병원 의료진은 수술 중 오래된 내고정물 호환이 안 되어 제거하였고, 골절에 대해 관혈적 정복술 및 금속판 내고정술 시행하였음. 환자는 8월 말 좌측 인공고관절 재치환술 및 동종골 이식술을 받았으며, 수술 후 염증 지표(CRP)의 지속적 증가와 좌측 재치환술 시행한 고관절 부위의 이완이 관찰되어 11월 중순 좌측 고관절부 재부분치환술과 동종골이식술(Lt hip revision THRA, cup change)을 받았음. 이후 피신청인 병원 의료진은 환자에게 물리치료, 보행운동 시작하며 염증 수치 상승 및 통증에 대하여 치료하였고, 환자는 12월 말 복통과 명치 부위 통증으로 복부 초음파 및 복부 CT상 급성 담낭염 소견 보여 ◇◇대학병원으로 전원 조치되었음.

◇◇대학병원에서 담낭절제술 후 2020년 1월 중순 무렵 피신청인 병원에 재입원하여 양측 골반부 통증에 대해 항생제 등 약물 치료하며 경과관찰 하였고, 2월 중순 무렵부터 보행 시 우측 고관절에서 소리 난다고 호소하여 영상 검사하며 경과관찰, 항생제 치료하였으며 3월 말 퇴원하였음.

환자는 4월 중순 피신청인 병원에 재입원하였고, 우측 고관절부 통증 및 부종이 있었고, 감염성 윤활낭염(infected bursitis) 심하게 보여, 우측 고관절부 수술(점액낭 절제술, 금속판 제거술) 후 항생제 치료하였고, 치료 관찰 중 양측 고관절부 통증을 지속해서 호소하여 6월 한 달 동안 세 차례 우측 점액낭 절제술(변연절제술) 및 항생제 치료함.

환자는 6월 중순 양측 둔부 통증(우측<좌측) 및 우측 수술 부위 분비물로 ▲▲대학병원으로 전원조처 되었고, 7월 초 우측 인공관절 치환물 제거술 및 항생제 삽입 시멘트 삽입술 후 감염내과 협진하여 항생제 치료하며 8월 말 퇴원하였음. 이후 염증 수치 안정되어 11월 중순 ▲▲대학병원에서 우측 고관절부 인공관절 재재전치환술 시행 후 피신청인 병원에서 12월 말까지 수술 부위 관찰 등 치료받음. 환자는 피신청인 병원과 ▲▲대학병원 정형외과 외래에서 양측 고관절부 통증 등에 대해 경과관찰 중임. 2022년 6월 ▲▲대학교병원 진단서에 따르면, 최근 좌측 고관절 통증 발생하고 있어 약물요법 중으로 좌측 비구컵 해리가 의심되어 재수술이 필요하다는 소견이 확인됨.

 

3. 분쟁 쟁점

환자측: 피신청인 병원 의료진은 관절 부품 1개만 교체하므로 양측 수술을 하더라도 4개월 내 회사에 복직할 수 있다고 하여 수술을 받았으나 부품 준비 없이 수술을 시행하는 등 수술을 잘못했고 그 과정에서 염증이 발생하여 상급병원으로 전원 조처되어 수술을 받았으며 현재 재수술이 필요한 상태에 이르게 되었음.

 

병원측: 급성 담낭염 등의 전신상태가 악화된 시기에 수술 부위의 감염소견이 발생하였으며 이전 수차례의 인공관절 수술로 인해 감염의 가능성이 컸던 경우로 환자의 치료에 최선의 조치를 다하였음.

 

4. 감정 의견

가. 과실 유무

 

 1. 고관절수술 적응증 및 수술계획, 술기의 적절성

 

   환자는 수술 전 진료기록 및 X ray와 CT상 인공고관절의 플라스틱 라이너의 마모와 비구컵 주위 골반골 및 대퇴골 골용해가 상당히 진행되어 있으며, 비구컵의 해리도 의심되는 상황이었기에  재치환술을 시행한 것은 타당하다고 판단됨. 수술기록에 의하면 기존 대치물이 단종되어 호환되지 않으므로 전체 대치물을 제거하고 새로운 대치물(Wagner system)을 삽입하였고, 술기는 적절한 것으로 판단됨. 우측 수술 후 약 6주 후에 좌측 수술을 시행한 것은 수술의 범위와 난이도를 생각할 때 수술의 간격이 일부 짧을 수 있다는 의견이 있지만 큰 문제는 아닌 것으로 검토됨. 

 

 2. 우측, 좌측 수술 후 조치의 적절성

 

   양측 수술 후 11월 초 피신청인 병원 외래 진료 시 좌측 비구컵의 해리 소견과 증가한 염증 수치 소견이 있어 의료진은 좌측 비구컵 재치환술과 골이식술을 시행하였음. 이후 의료진은 항생제를 포함한 대증적 치료를 하고 급성 담낭염 진단 하에 타 병원으로 전원조처 하여 담낭절제술을 시행하였음. 환자는 1월 피신청인병원에 재입원하였고 증가한 염증 수치로 항생제 치료를 시행 받고 3월 말 퇴원하였음. 이후 환자는 우측 수술 부위 감염성 점액낭염으로 4월 재입원하고 수차례 수술(점액낭 절제술)을 받았으나 균 배양검사에서 원인균은 동정되지 않았고 조직병리검사에서도 비특이성 만성 염증 소견만 나타남. 2020년 7월 우측 수술 부위 염증으로 ▲▲대학교병원에서 일차 수술(우측 관절대치물 제거와 항생제 포함한 대치물 삽입 )과 11월 중순 이차 수술(우측 고관절 재재치환술)을 받았음. 2021년 11월 초 검사상 적혈구침강속도 2, C 반응단백 0.1로 염증 수치는 정상화 되었음. 2022년 6월 ▲▲대학병원 진단서 상 좌측 비구컵 해리가 의심된다는 내용이 확인됨. 그러므로 피신청인 병원에서 시행한 양쪽 고관절 재치환술 모두 특히 우측의 결과가 안 좋기는 하였지만, 수술 후 조치는 적절하였다고 판단됨.

 

 3. 설명의 적절성

 

   피신청인 병원이 제출한 수술동의서를 확인한 결과 좌측, 우측 인공고관절 전치환술 모두 수술의 목적 및 필요성, 수술의 방법 및 내용, 수술 전후 환자가 준수하여야 할 사항 등에 대한 설명이 없으며, 수술에 따라 발생 가능한 후유증 및 부작용에 대해서도 간단한 메모가 있을 뿐 본 건 쟁점 내용에 관한 부분은 확인할 수 없음. 일반적으로 고관절 재치환술은 일차 치환술 보다 수술의 규모도 크고 합병증의 빈도가 높음에도 재수술의 내용이나 술 후 합병증의 빈도가 높음 등을 설명한 자료가 확인되지 않음.

 

나. 인과관계

   - 우측 감염성 윤활낭염 발생 및 수술을 받게 된 원인

 

     고관절 치환술 후 합병증으로 감염의 빈도는 1~2% 정도임(참고문헌 1). 재치환술의 경우 그 빈도는 뚜렷하게 높아 11.3%까지 나타남(참고문헌 2). 환자에게 발생한 술 후 감염은 발생 시기로 보아 후기 만성감염이며(참고문헌 3), 피신청인 병원에서 시행한 일차 수술과의 연관성은 없는 것으로 판단됨. 우측 고관절 부위 감염은 2020년 1월 발생한 급성 담낭염에 속발한 병변으로 추측할 수 있음.

 

   - 우측 수술 부위 타 병원에서 인공관절 제거, 재재전치환술 받은 원인

 

     후기 만성감염에 의한 것으로 판단되며 수술상 과실의 결과라 할 수 없다고 판단됨.

 

   - 좌측 재수술(2020년 11월) 원인

 

     환자의 경우 수술 전 CT에서 나타난 비구의 골용해에 의한 골결손이 있고 피질골이 파절되어 있는 경우 삽입물의 고정실패 빈도는 높아질 수밖에 없음. 기저 병변으로 인한 좌측 비구컵 고정의 실패이므로 수술상 과실이라 할 수 없다고 생각됨.

 

   - 2022년 6월 좌측 비구컵 해리 의심으로 재수술이 필요해진 원인

 

     좌측 비구컵의 경우 해리를 의심할 만한 영상소견(방사선 투과성 선이 비구컵 가장자리 거의 전장에 걸쳐 있음)이 있기는 하지만 그 두께가 1mm 이하이고 2019년 11월 수술 후 영상(2019. 11. ~ 2022.6. )에서 비구컵의 위치 변화가 뚜렷하게 인지되지 않아 해리라 단정하기 어렵다고 판단됨. 특히 2020년 11월 시행한 CT상 좌측 비구컵이 부분적으로 골성 유합된 소견이 관찰됨. 본 내용에 관한 문제는 산재 인정 요청을 위한 것으로 생각되며 좌측 고관절 재수술 여부는 좀 더 시간을 두고 관찰한 후 결정하는 것이 좋은 상황으로 판단됨.

 

다. 종합소견

 

    우측 고관절 재전치환술 후 발생한 감염은 발생 시기로 보아 후기 만성감염이며(참고문헌 3), 2019년 7월 피신청인 병원에서 시행한 일차 수술과의 연관성은 없는 것으로 판단됨. 좌측 재전치환술 3개월 후에 비구컵 치환술을 시행한 이유는 이미 수술 전 CT에서 나타난 비구의 골 용해에 의한 골 결손과 피질골이 파절로 인한 삽입물의 고정실패이므로 술기의 잘못이라고 볼 수 없으며, 현재 좌측 고관절 상태는 해리라고 단정 지을 수 없다고 생각되며 재수술 여부는 좀 더 시간을 두고 관찰한 후 결정하는 것이 좋다고 판단됨.

 

[참고문헌] 

 1. 대한고관절학회, 군자출판사, 고관절학 2판, 2019, p680

 2. Badarudeen S, Shu AC, Ong KL et al. Complications after revision total hip arthroplasty in the medicare population. J Arthroplasty 2017, 32: 1954-1958. 

 3. 대한고관절학회, 군자출판사, 고관절학 2판, 2019, p682

 

5. 예방 Tip

고관절 전치환술의 합병증 중 술 후 감염의 발생은 일차 수술에 비하여 재치환술의 경우 상당히 높다고 알려져 있으므로 수술 전 설명 시 반드시 포함하여야 함. 본 건의 경우 재치환술 후 발생한 일련의 합병증은 발생 가능한 합병증이나 이에 대한 사전 설명이 부족하여 발생한 분쟁으로 판단되며 고관절 재치환술 같이 일차 수술보다 합병증의 발생 빈도가 높은 경우는 사전 설명과 동의 과정을 충실히 시행하여 오해의 소지가 없게 하는 것이 중요하다고 볼 수 있음. 

 

 

출처는 한국의료분쟁조정중재원입니다.

사이트 내 알림마당을 참고하시면 더욱 많은 자료를 열람하실 수 있습니다.

https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/list.do

 

 

의료분쟁은 누구에게나 발생할 수 있습니다.

나에게도 이러한 분쟁이 생겼을때, 비슷한 사례를 알고 있다면 대응 방향 정도는 설정하실 수 있을겁니다.

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