척추골절 수술 중 과다출혈 발생 후 사망한 사례

 

 

1. 사건 개요

척추골절 수술 중 출혈성쇼크 발생 후 회복되지 못하고 사망한 건으로 수술 중 발생한 과다출혈로 의식불명이 발생하였고, 이후 지속되는 출혈로 인하여 환자가 사망하게 되었다고 주장하며 손해배상을 요구하였음.

 

2. 치료 과정

망인(남/80대)은 2020년 11월 침대에 올라가다 발생한 요통 및 양측 하지 방사통을 주소로 피신청인 병원 응급실에 내원하여 MRI 검사 상 제2요추 압박 골절에 대해 보존적 치료를 시행 받음. 이후 2차례 신경차단술을 시행 받았으나 2021년 6월 지속되는 심한 우측 하지 방사통으로 수술을 받기로 함.

2021년 7월 수술 전 검사 상 제2요추 압박골절 및 척추관 협착증 소견으로 수술 전 2일 전 순환기내과 협진을 시행하였고, 수술 전날부터 아스피린을 중단함. 아스피린 중단 다음날 14:50 ~ 18:10 제 12흉추-제 5요추간 후방감압술 및 후방 기기 고정을 이용한 유합술을 시행 받음. 18:30 ~ 21:45 제 2요추 추체 제거술 및 감압술을 시행 받음.

같은 날 21:45 수술종료 후 다음날 01:45까지 자발호흡은 돌아왔으나 의식이 돌아오지 않아 02:23 마취과 교수 권고로 뇌 CT를 시행 받았고 결과 상 뇌병변은 없었음. 수혈 및 수액을 보충하며 경과관찰 중 06:21 소변량 감소 및 혈압 불안정으로 지속적신대체요법(CRRT)을 시작함.

수술 3일 뒤 오전 흉부단순방사선 시행 결과 및 비위관(L-tube)으로 혈성의 배액이 보여, 12:59 중환자실에서 이동하여 CT실 대기 중 13:12 심정지가 발생함. 동반한 의사 요청에 의해 심폐소생술을 시행하였으나 사망함.

 

3. 분쟁 쟁점

환자측) 허리골절 수술 후 과다출혈이 있었고 마취에서 깨어나지 못하고 의식 불명의 상태에서 중환자실로 옮겼으나 출혈이 멈추지 않아 수혈 및 투석 등 치료에도 3일 후 사망함.

 

병원측) 수술 전 나이 및 전신 상태를 고려하여 결정 및 방법을 충분히 상의하였고, 수술 종료 후 스며 나오는 양상의 출혈 외에 과다한 출혈은 보이지 않았으며 출혈성쇼크에 대해 최선의 조치인 대량 수혈 등을 시행하였으나 좋지 않은 결과가 발생함.

 

4. 감정 의견

 가. 과실유무

 

  1. 수술 및 수술의 적절성

 

   망인의 의무 기록에서 요통 및 우측 하지 방사통을 주소로 6개월간 피신청인 병원 외래에서 치료 받았었던 것을 확인할 수 있으며 수술 3일 전에 촬영한 요추부 단순방사선 사진 및 요추부 CT와 수술 2일 전에 촬영한 요추부 MRI를 종합해 보면 제2요추 추체 압박이 증가하고 추체 내 골절선이 관찰되며 제2-3요추간 척추관 및 추간공 협착이 관찰되었음. 6개월간 외래에서 보존적 치료를 하였으나 증상의 호전이 없고 영상 소견 상 압박골절의 진행이 나타나 제12흉추-제 5요추간 후방감압술 및 후방 기기 고정을 이용한 유합술과 병행하여 제 2요추 추체 제거술을 받은 것을 확인할 수 있는바 진단 및 수술의 결정은 적절하였던 것으로 사료됨.

   수술 전에 기존 심장질환에 대한 수술 위험성을 평가하고 예방하기 위해 순환기 내과 협진 시행하였으며 수술 중 신경 손상을 예방하기 위해 수술 중 신경계 감시를 계획한 것을 확인할 수 있는바 수술 전 검사 및 처치가 적절 하였던 것으로 사료됨. 그러나 환자가 수술 전 복용해오던 항 혈소판제제(아스피린)를 수술 하루 전에 중단하였는바 이 경우 아스피린은 최소한 3일 전에 투약을 중지하는 것이 좋았을 것으로 사료됨. 그 이유는 환자는 관상동맥 스텐트 시술 후 상당 기간 증상 없이 지내고 있었으며 심초음파 소견 역시 큰 이상이 없었기에 아스피린을 단기간 중단한다고 해서 관상동맥 혈전이 발생할 위험은 낮은 반면, 아스피린에 의한 혈소판응고억제 효과는 뼈에서 출혈 시 지혈을 어렵게 할 수 있기 때문임.

 

  2. 경과관찰 및 처치의 적절성

 

   환자는 수술 후 계속 중환자실에서 치료를 받았음. 의무 기록에서 수술 직후 환자 의식이 회복되지 않는 상태에 대해 타과와의 협진 하에 원인을 파악하기 위해 뇌 CT 검사를 즉각적으로 시행하였고 혈역학적 불안정성에 대해 승압제 및 수액 투여와 수혈 등의 처치를 시행한 것을 확인할 수 있는바 경과 관찰 및 처치는 적절하였던 것으로 판단되나 혈역학적 불안정성이 지속되는 상태에 대한 원인을 파악하기 위한 영상학적 검사를 보다 빨리 시행하지 못한 것은 아쉬운 점으로 사료됨.

 

  3. 설명의 적절성

 

   본 환자의 수술이 고령에서 매우 큰 수술이므로 수술의 이유와 목적, 방법, 수술 시 출혈, 수술 후 감염, 신경 손상, 경막 손상, 혈종 발생 가능성, 마비 발생 가능성 과 마취 및 전신 합병증에 대한 설명이 필요하리라 사료되며 이에 대한 내용이 동의서에 기재 되어 있는 것을 확인할 수 있었음. 특히 본 환자의 사망 원인으로 지목된 저혈액량 쇼크, 과다 수혈로 인한 문제점과 파종성 혈관내 응고(DIC) 등이 수술 전 동의서에 자세히 기재되어 있어 설명은 적절히 이루어 졌다고 사료됨.

 

 나. 인과관계

 

  1. 수술 후 상태의 원인 및 수술 상 과실여부와의 연관성 여부

 

   환자의 수술 후 의식불명상태는 고령의 환자가 8시간 가까운 대수술을 받았고 수술 도중 대량 출혈로 인한 다량의 수혈, 장시간 지속된 쇼크 상태가 있었던 점, 수술 후에도 지속되는 출혈로 계속 혈역학적으로 불안정한 상태에 있어서 기력회복을 하지 못한 것이 가장 가능성 있는 원인으로 사료됨. 과다 출혈의 원인은 고령에서 비교적 큰 척추수술 및 수술 전 복용했던 아스피린의 중단 시점이 늦어진 것이 원인이 될 수도 있다고 사료됨. 의무기록과 마취기록상 집도의의 뚜렷한 과실은 찾기 어려움.

 

  2. 사망의 원인 및 의료행위와의 인과관계 여부

 

   고령의 환자에서 비교적 큰 수술을 시행하여 수술 중 과다 출혈과 저혈액량 쇼크 및 이에 따른 대량 수혈로 인하여 수술 후 혈역학적 불안정성과 파종성 혈관내 응고(DIC) 등이 발생하였음. 사망의 원인은 이에 따른 다발성 장기 부전에 의한 것으로 사료됨. 환자의 의무 기록에서 수술 직후 환자의 의식 불명 상태 및 혈역학적 불안정 상태가 지속되었던 것을 확인할 수 있으며 의무 기록상 직접사인은 술 후 출혈로 기재 되어 있는 것을 확인할 수 있는바 선, 후 관계를 고려하였을 때 환자의 사망과 수술은 연관성이 있는 것으로 사료됨. 신청인이 주장하는 수술 후 3일 뒤 CT 촬영 시 10분간 지체된 것은 사망의 원인과는 크게 연관이 없는 것으로 사료됨.

 

 다. 종합소견

 

   피신청인 병원에서의 진단 및 수술 결정은 적절해 보이나, 고령 환자에서 비교적 큰 척추수술을 시행한 후 과다 출혈 및 대량 수혈에 따른 합병증으로 환자가 사망하였음. 이러한 수술을 행함에 있어 수술 전 항 혈소판제제의 중단 시점의 결정과 환자 사망과의 직접적인 인과관계를 인정하지 않는다 하더라도 이 부분에 대하여 피신청인 병원의 일부 책임은 고려해야 할 것으로 사료됨.

 

[참고문헌]

 

대한정형외과학회, 최신의학사, 정형외과학 8판, 2020, p: 2107- 2108.

 

5. 예방 Tip

고령의 환자에서 척추 수술을 시행할 경우 수술의 위험도 평가 특히 이중 심폐기능 평가가 중요하여 많은 진료지침에서 수술 전 환자의 심혈관계 위험도 평가에 대한 권고안을 제시하고 있음. 응급수술이 아닌 대부분의 정형외과 수술은 심혈관계 질환 발생위험이 1-5% 에 해당하는 중간정도 위험도를 보이는 것으로 분류되며 이러한 진료지침에 따른 위험도 평가는 정형외과적 수술 후 합병증 발생을 예측하는데 유용하다고 알려져 있음. 일반적으로 아스피린을 심혈관질환의 예방 목적으로 복용하는 환자의 경우 수술 5일 전부터 복용을 중지하여 출혈의 위험을 낮추는 것이 안전하다고 알려져 있음. 그러나 관동맥 stent 삽입 후에는 혈전증 예방을 위하여 복합적 항혈전제를 사용하는데 조기 중단 시 stent 혈전증에 의한 심근경색의 위험성이 증가할 수 있음. 또한 항혈전제의 조기 중단 시 심부정맥혈전증과 폐색전증의 가능성도 높아질 수 있으므로 이런 경우에는 약제 중지에 신중을 기해야 함. 그러므로 심혈관질환이 동반된 고령 환자에서 척추유합술 같은 큰 수술을 계획하는 경우 반드시 술 전에 항혈전제 사용 및 중단에 대하여 내과와 마취과의 협진이 필요하며 약제 중단에 대한 근거를 진료기록에 기재하여야 추후 문제 발생 시 방어의 자료로 사용할 수 있다고 사료됨.

 

 

출처는 한국의료분쟁조정중재원입니다.

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https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/list.do

 

 

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