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난소종양 진단하 복강경 수술 후 난청이 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(1957. 11. 2.생, 여)은 2012. 9. 20. 왼쪽 난소의 기형종으로 피신청인이 운영하는 ○○병원에서 복강경 난소난관절제술을 받았는데, 다음날 10:00경 귀에 멍멍한 증세와 어지럼증을 호소하였고, 15:25경 오심과 구토 증세를 호소하여 진토제(맥소롱)를 투여받았으며, 그 다음날 08:45경 오른쪽 귀가 잘 안 들리는 증세에 관하여 피신청인 병원 담당의사의 권유로 ◉◉의원(이비인후과의원)에서 약물(바리움, 바스티난 등)을 처방받은 후 피신청인 병원에서 퇴원하였고, 19:51경 ◆◆병원(병원) 응급실에 내원 진료를 받은 후 다음날(같은 달 23.) 입원하여 돌발성 난청, 양성 발작성 현기증 진단으로 고용량 스테로이드 요법치료를 받고 같은 달 29. .. 2024. 7. 24.
근육이완제 주사 후 호흡곤란 등으로 사망한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청외 망 ○○○(1932년생, 여)은 중증 대동맥 판막협착증, 고지혈증 및 당뇨 등으로 다른 의료기관에서 약물을 처방받아 복용하여 왔고, 2012. 5. 31. 13:00경 피신청인 병원 마취통증의학과에 내원하여 근막통증증후군으로 진단되어 근막통증유발점 주사를 맞았으나, 위 주사 후 우측 가슴 통증 및 호흡곤란이 나타나 경과관찰을 위하여 당일 입원하였다.  이후 통증치료를 하면서 경과관찰하였으나, 같은 해 6. 5. 04:30경 복통을 호소하였고, 09:00경 복부 불편감을 호소하였으며, 10:15경 서맥 발생하여 아트로핀 투여 후 전원조치하였다. 망인은 11:30경 □□병원으로 전원되어 응급처치를 시행받았고, 혈액검사 결과 혈색소 수치 5.8로 확인되어 비위관 삽.. 2024. 7. 24.
위암을 위염으로 오진한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(1950. 5. 10.생, 남)은 피신청인 병원(병원)에 2004. 5.부터 정기적으로 내원하여 진료 및 건강검진 받아왔는데, 2004., 2005.에 위내시경 검사를 받았고, 2008. 1. 위내시경 검사 및 조직검사까지 받았으나 악성 종양의 증거 없다는 결과를 받았고, 2008. 11. 13. 위내시경 검사에서도 경계부 궤양 진단을 받았으며, 2009. 11. 30. 위내시경 검사에서는 문합부위 점막 비대 소견 보여 경계부 암 추정 진단받았으나 체부 조직검사 결과 만성 활동성 위염 및 장상피화 소견하 내과 진료 권고 받았고, 2010. 5. 19. 위내시경 검사 결과 위전정부 일부 점막의 부종이 발견되었으나 잔존위의 미란성 위염으로 진단하였고 문합부 조직검.. 2024. 7. 24.
항암치료 도중 심정지가 발생하여 응급관상동맥술 시행한 후 저산소성 뇌손상이 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위1. 기왕증피신청인(1942. 3 9.생, 여)은 2005. 우관상동맥 90% 폐색 소견으로 관동맥 풍선 확장 성형술(PTCA)를 시행받았으며, 2006. 협심증으로 관동맥 조영술상 우관상동맥 30% 폐색소견을 보인바 있고, 2007.에는 뇌경색증상이 있었다. 또한 2008.에는 당뇨병과 고혈압 진단을 받아 협심증, 고혈압, 당뇨병에 대하여 신청인 병원 심장내과에서 2012.6.26. 까지 지속적인 약물 치료를 하였고, 이후에는 2012.10.22. 신청인 병원 호흡기내과에서 아스피린(항응고제), 암로디핀(고혈압약), 아토르바스타틴(항고지혈증제), 글리메피리드(혈당강하제), 메트포르민(혈당강하약), 염산네비보롤(고혈압약), 발사르탄(고혈압약)을 3개월 간격으로 처방받.. 2024. 7. 24.
간낭종 염증제거 시술 후 배액관 제거시 내출혈 발생하여 사망한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청외 망 OOO(1941. 1. 28.생, 여)은 2012. 9. 3. 9:03 10일 전부터 하루 5~10회 수양성 설사 있고, 음식 섭취량 줄어들었으며 복통 있었음을 호소하며 피신청인 병원에 내원하여 복부 CT 검사를 시행한 결과 간 낭종의 감염 및 감염성 장염이 의심되어 수액과 항생제 정맥투여하며 경과관찰하기로 하였는데, 같은 날 20:30 경 숨이 차고 가슴이 답답한 증상 호소하였고, 같은 달 5. 간 낭종의 감염에 대해 경피적 배액술(PCD)을 시행하였으며, 같은달 9. 체온은 정상범위이나 백혈구증가증(leukocytosis)이 심해져 소변검사 및 흉부 방사선 검사를 시행하였고, 그 다음 날 흉부 CT 검사 시행하였고, 경구용 항생제로 교체 투여한 후 그 .. 2024. 7. 24.
추가 약 처방받고 1주일 후 의식불명에 빠진 후 사망한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청외 망 ○○○(1942. 10. 18.생, 남)은 2010. 2. 호흡곤란으로 피신청인 병원(병원) 외래 진료 받았고, 2010. 3. 호흡곤란으로 ◉◉병원(병원)에서 외래 진료 받았으며, 2012. 1. 피신청인 병원에서 후두 미세종양 제거수술 후 방사선 치료를 받은 기왕력이 있으며, 2010. 4.~2012. 7. 2.까지 호흡곤란 및 하지부종으로 피신청인 병원 외래 및 입원 치료를 받아왔는데, 2012. 4. 23. 외래진료 당시 [K+] 5.2 mM, Cr 1.33 mg/dl로 검사결과가 나왔고, 같은 해 5. 8. 호흡기내과 외래 진료 시에는 [K+]에 대한 검사를 시행하지 않았고, 같은 해 7. 2. 외래 진료 시 숨찬 증상을 호소하였는데 당일에도 [K.. 2024. 7. 24.
망막박리 수술 후 시력저하가 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(남/50대)은 2018년 5월 양안 백내장수술의 이력이 있고, 1년 전부터 양안의 앞이 퍼져보이고, 우안의 뻑뻑함을 주호소로 □□안과의원에서 우안 망막박리 진단으로 의뢰되어 2019년 6월 피신청인 병원 외래에 내원하여 양안 산동 후 검사진행 하였고, 우안 망막박리(Retinal detachment) 진단 하 레이저 시도 후 망막박리 진행시 수술하기로 하여 레이저망막광응고술을 시행 받았다.레이저 시술 약 3주 뒤 국소마취 하 우안(OD) 유리체절제술(23G), 막제거술, 안내광응고술, 액체가스교환술(C3F8)을 시행 받고, 경과관찰을 위해 2일간 입원하였다.수술 후 1일째 06:00경 오른쪽 눈의 안압은 23mmHg(정상치 10~21)로 체크되었고, 퇴원약으로.. 2024. 7. 24.
두 차례 척추 수술 후 방광파열 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위환자(여/80대)는 골다공증, 요추와 흉추 경피적 척추성형술 받은 기왕력이 있으며, 2023년 2월 중순 피신청인 병원에서 아래 허리통증으로 신경 차단술 받은 후 입원하였다. 입원 3일 차 환자는 요추 5번-천추 1번 분리성 전방 전위증과 압박골절 진단으로 재활의학과 협진 하 신경 차단술 후 전방 추체간 유합술 및 후방 경피적 나사못 고정술이 계획되었다. 다음 날 환자의 골다공증으로 인한 문제 발생 가능성이 있어, 피신청인 병원 의료진은 환자 보호자에게 설명 후 요추 5번-천추 1번 미세현미경 디스크제거술 및 나사못 고정술로 수술계획 변경 동의를 받았고, 유치 도뇨관 삽입 후 요추 5번-천추 1번 미세현미경 디스크제거술 및 나사못 고정술(1차 수술) 시행하였다.   .. 2024. 7. 24.
무릎 낭종 제거술 중 혈관 손상으로 가성동맥류 발생한 사례 1. 사건 개요환자는 좌측 무릎의 베이커씨 낭종으로 수술을 받았으나 낭종은 완전히 제거되지 못하였고, 이후 통증과 부종이 지속되고 가성동맥류와 심부정맥혈전증이 확인되었으며, 약 6개월 경과 후 타 병원에서 동정맥루 제거 수술을 받았으나 동정맥루의 크기가 크고 신경과 유착이 심하여 완전히 제거하지 못하고 크기 감소와 혈전 제거만 시행된 사례. 2. 치료 과정환자(여/40대)는 2019년 10월 좌측 무릎에 만져지는 종괴를 주소로 피신청인 병원에서 무릎 초음파검사 후 좌측 무릎 베이커씨 낭종 진단으로 수술 권유받고 외래에서 약물치료 지속하였음. 환자는 12월 중순 피신청인 병원에서 하지 초음파검사, 좌측 무릎 MRI 검사 후 척추마취 하에 이 사건 수술(관절경하 낭종감압술, 추벽 제거, 골연골 병변에 대한 .. 2024. 7. 21.
양측 고관절 인공관절 재치환술 후 염증 반복 발생한 사례 1. 사건 개요환자는 과거 양측 고관절 인공관절 전치환술(1993년,2005년)을 받았으며, 2019년 7월 양측 비구컵 주위와 대퇴골의 심한 골용해로 양측 고관절 재치환술 받고 염증과 통증 치료 지속하던 중 급성 담낭염 발생하였고, 이후로도 반복되는 감염성 윤활낭염 등 염증 지속되어 수차례 점액낭 절제술을 받았으며, 우측 인공관절치환물 제거술 및 항생제 삽입 시멘트 삽입술, 인공관절 재재치환술(2020년) 받았고, 2022년 6월 좌측 고관절 통증이 지속되고 좌측 비구컵 해리가 의심되어 재수술 필요하다는 소견을 받은 사례. 2. 치료 과정환자(남/60대)는 산재 사고 추락 후유증인 양측 대퇴골두 무혈성 괴사로 2차례 ○○병원에서 양측 고관절 인공관절 전치환술(1993년, 2005년)을 받았으며, 협심증.. 2024. 7. 21.
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