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의료사고225

원치 않는 치아 발치 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(1946년, 남)은 2012. 7. 24. 하악 치아 결손부위 보철치료를 받기 위하여 피신청인 병원에 내원하였고, 피신청인은 당일 신청인의 #42 치아(하악 우측 측절치)를 뽑았고, 같은 해 8. 20. #43 치아(하악 우측 견치), #42 치아(하악 우측 측절치), #41 치아(하악 우측 중절치), #31 치아(하악 좌측 중절치), #32 치아(하악 좌측 측절치), #33 치아(하악 좌측 견치) 6본 브리지 보철물을 제작하기 위하여 인상채득(impression taking) 치아의 수복, 보철 등의 치과치료를 할 때 필요한 치아 및 구강조직의 형태를 음형(陰型)으로 기록하는 것. 을 하였으며, 같은 해 8. 23. 위 6본 브리지 보철물을 임시 장착하였다... 2024. 7. 29.
담도 튜브 제거 후 담도 파열에 따른 복막염 및 패혈증이 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(1937. 3. 2. 생, 여)은 2012. 4. 26. 우상복부 통증과 담석증으로 피신청인 병원에 내원하였고, 복부-담도 CT검사 결과 총담관담석증, 담낭염 및 담관염으로 진단을 받은 후 피신청인 병원에 입원하여, 같은 달 27. 13:30~16:00 ‘복강경하 담낭절제술 및 T관 총담관조루술 및 담석제거술’(이하 “이 사건 수술”이라고 함)을 시행받았다. 신청인은 같은 해 4. 28.부터 ~ 같은 해 5. 23.까지의 기간 동안 T관 담즙 등 이 갈색으로 배액이 잘 되었으나 같은 해 5. 12.부터 찌꺼기가 섞여나오고, 미열과 T관 주위의 삼출물 및 오심이나 구토 및 복부불편감 등의 증상이 있었다. 이에 피신청인 병원의 의료진은 같은 해 5. 23. T관 .. 2024. 7. 29.
자궁경부암 검사를 하였으나 판독 오류로 인하여 자궁경부암 이환을 발견하지 못한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(59세)은 2012. 4. 30. 열흘전부터 발생한 소량의 질출혈(spotting)로 피신청인1이 운영하는 피신청인1 ▲▲산부인과에 내원하여 액상 세포진 검사를 시행받았다. 피신청인 1은 위 액상 세포진 검사를 외부 검사판독기관인 ○○의료재단에게 의뢰한 결과, 정상이나 반응성 세포변화 소견(폐경으로 인한 위축성세포변화, class Ⅱ)이 보인다는 회신을 받고 위 결과를 같은 해 5. 2. 신청인에게 휴대폰 문자로 통보하였다. 신청인은 2012. 8. 7. 다시 발생한 질출혈과 하복부 통증으로 피신청인1 병원에 재내원하여 자궁강 속 액체 관찰 소견으로 자궁경부확장술(hegar dilatation) 및 자궁수축제, 항생제등의 약물 처방과 1주일 후 재내원에 대한 .. 2024. 7. 29.
관상동맥조영술 후 심혈관 박리로 인한 심근경색으로 사망한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청외 망○○○(1947. 2. 28.생, 여)은 내원 10분전 발생한 흉통을 주소로 2012. 11. 26. 09:02 ◉◉병원(병원)에 내원하여 심전도 검사를 시행받은 결과 심근경색 의심되어 같은 날 09:59 피신청인 병원(병원) 응급실로 전원되었고, 심전도 검사 및 심초음파 검사 결과 좌심실 구혈률 37%였고, 같은 날 10:25 심혈관조영술 결과 거대 관상동맥과 느린 혈류 소견 및 좌전하행지 중간부위(mLAD) 100% 완전 폐색 소견이 보여 우요골동맥에 경피적 관상동맥 중재술을 시술받았고, 같은 날 10:31 헤파린 투여 받았으며, 같은 날 혈전 흡인 4회 시행받았고, 혈전용해제(리오프로) 10 mg 투여 받았으나, 10:57 재관류 심실조동 발생하여 11.. 2024. 7. 29.
잘못된 약 제조로 위식도 열상출혈이 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(1947년생, 남)은 2012. 5. 31. ○○병원 심장혈관센터에서 협심증을 진단받았으며, 이후 처방전에 따른 약물 조제를 위하여 피신청인 약국에 내원하였다. ○○병원 처방전상 신청인의 처방약제는 카소딜정 10mg, 중외시그마트정 5mg이었으나 피신청인 약국은 신청인의 처방약을 컴퓨터 입력 후 조제하는 과정에서 기계오류로 인하여 카소딜정 10mg, 노바스크(혈압강하제) 5mg, 라미프린(혈압강하제) 2.5mg으로 일부 잘못 조제하였으며 약의 봉투 개수만 확인하고 신청인에게 복약지도 후 귀가 시켰다. 신청인은 2012. 6. 19.경 1일전 저녁부터 속이 울렁거리고 토하기 시작하였으며 토혈, 혈변 등의 증상이 총5회 이상 발생하여 △△병원응급실에 내원하였다. .. 2024. 7. 29.
좌측 족관절 수술 후 급성 뇌경색이 발생한 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(1933. 5. 10.생 여)은 고혈압(8년 전 진단)과 갑상선질환(15년 전 갑상선암으로 수술)으로 고혈압약, 갑상선약을 복용 중이었고, 2012. 4. 24.부터 같은 달 30.까지 ○○병원에 입원치료를 받은 적이 있는데, 당시 30분 이상 흉통이 지속되는 양상이 반복되어 위 병원에 내원했다가 불안정형 협심증, 고혈압, 서맥을 동반한 심방세동 등의 진단을 받고 같은 달 24. 심혈관조영술을 통해 경피적 관상동맥 중재술을 시행받았다. 당시 퇴원약으로 혈전 예방을 위한 항혈소판재제인 아스피린과 플래빅스가 처방되었고, 3개월마다 추적 관찰하고(2012. 4. 13.에도 내원), 위 퇴원약 중 아스피린은 이 사건 골절 사고일인 같은 달 22. 전까지 매일 복용하고.. 2024. 7. 29.
진단 지연으로 충수염이 악화된 사례 1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위신청인(2005. 6. 28.생, 여)은 2013. 6. 28. 저녁 식사 후부터 시작된 상복부통증 및 구토 증상으로 다음날 00:20경 피신청인이 운영하는 ◯◯병원 응급실에 방문하여 변비 의증 진단 하에 약 처방 및 관장 시행 후 경과가 호전되어 02:52 퇴원하여 귀가하였다가, 다시 구토와 발열(38.4℃) 증세가 있어 같은날 13:50 피신청인 병원 응급실에 재방문하여 이학적 검진, 혈액검사(당시 혈액검사상 백혈구는 16,460/μL, 적혈구침강속도는 6mm/h, C반응성단백은 0.9mg/L), 단순방사선촬영검사 등을 받고 입원 조치되었고, 입원 후에는 미온수 마사지, 해열진통소염제 경구 투여 및 (복통을 호소할 때에는) 진경제 정맥 주사 등의 치료를 받았는데,.. 2024. 7. 29.
제왕절개술 후 출혈이 지속되어 재수술을 받았어요 상담요청내용임신 37주 4일로 양수가 터져 산부인과에 갔습니다. 진통이 있는데도 자궁경관이 개대가 되지 않아 산전진찰을 했던 의사분이 안 계셔서 다른 의사분에 의해 제왕절개 분만으로 여아를 출산하였습니다. 보통 제왕절개 분만을 하면 약간의 출혈은 있다는 얘기는 들었지만 어찌된 일인지 출혈이 멈추지 않았습니다. 그렇게 수혈 등의 아무런 조치 없이 1시간이 경과한 후에야 산전진찰을 했던 의사분이 오셔서 수혈과 자궁절제술을 시행하였습니다. 그런데도 출혈이 지속되자 종합병원으로 급하게 이송되어 개복수술을 받고 약 20일 후에 퇴원하였습니다. 출혈도 출혈이지만 혈액을 미리 준비해서 수혈을 빠른 시간 내에 했더라면 큰 병원까지 가는 일은 없었을 것 같습니다. 답변이완성 자궁출혈의 경우는 아직 그 발병을 예측할 수도.. 2024. 7. 28.
매복 사랑니 발치 후 감각 이상이 발생하였습니다 상담요청내용저는(20대/남) 사랑니 발치 후 우측 혀의 감각 저하가 발생하여 약물치료를 하였지만, 증상이 호전되지 않아 상급병원으로 전원하여 진료 결과 사랑니 발치 부위의 신경이 손상되어 감각 저하가 발생한 것 같다는 소견을 들었습니다. 현재 후유장해 진단을 받았으며 병원에서는 연락을 준다고 하여 기다리고 있습니다. 어떤 부분들을 확인해 봐야 하는지 궁금합니다 답변사람은 사랑니를 포함하여 모두 32개의 치아를 가지고 있으며 사랑니는 치아 중에서 가장 늦게 나오는 어금니로서 보통 사랑니라고 하며 또한 한자(漢字)표기로는 지치, 세 번째 나오는 어금니여서 제3대구치라는 용어를 사용합니다. 매복사랑니는 턱이 좁아 사랑니가 잇몸 밖으로 맹출하지 못한 치아를 뜻합니다.사랑니는 해부학적 위치상 하치조신경과 설신경과.. 2024. 7. 28.
비타민 주사 후 혈관이 파열되었습니다. 상담요청내용저희 어머니(50대)께서 피로감으로 피부과에서 비타민 주사를 투여 받던 중 통증이 발생하여 호소를 하였지만 별 다른 조치 없이 30분 넘게 진행되었습니다. 계속적인 통증을 호소하자 주사 투여를 중단하고 다른 병원으로 옮겨 진료한 결과 혈관파열로 인한 2주 진단을 받았습니다. 아직까지 병원측과는 어떠한 애기도 하지는 않았습니다. 어떻게 하는 것이 좋을지 문의 드립니다. 답변비타민 주사는 먹는 비타민의 한계를 넘어 몸속에 직접 비타민을 투여하여 좀 더 효율적으로 세포 내로 비타민을 이동시키기 때문에 효과를 극대화 할 수 있습니다. 일반적인 비타민주사는 두통, 피로, 불면, 스트레스 등의 다양한 질환에 사용이 되며 피부측면에서는 기미, 여드름, 지루성 피부염 등의 효과 증진에도 도움이 됩니다. 안전.. 2024. 7. 28.
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