전극도자절제술 후 심낭압전으로 심낭천자술을 시행한 사례

1. 진료과정과 의료 사고의 발생 경위

신청인(1968년생, 남)은 2005. 피신청인 병원에서 간경화증, 만성 B형간염을 진단받아 헵세라(항바이러스 약제)를 복용 중에 있었고, 2012. 피신청인 병원에서 강직성척추염을 진단받고 멜콕스(비스테로이드성 소염진통제), 큐란(제산제)을 복용 중인 환자였던바, 신청인은 2009. 심방세동을 원인으로 피신청인 병원에서 외래 진료를 받기 시작하여 쿠파린(항응고제, 4mg)과 헤르벤(혈관확장제, 30mg)을 지속적으로 복용해 왔고, 2013. 2. 두근거림 증상으로 응급실을 방문하여 플레카니드(부정맥용제)로 화학적 심박정상화(Cardioversion) 진료를 받았으며, 같은 해 3. 7. 심장과 관련된 검사를 받은 결과, 경식도 초음파검사 결과는 정상, 경흉 부초음파검사 결과는 혈전 없음, 심전도검사 결과는 정상, 단순흉부방사선검사 결과도 정상 판정을 받았다. 2013. 3. 13. 발작성 심방세동 치료를 목적으로 ‘전극도자절제술 정의: 심장내의 각부분에 전극도자를 위치시키고 이를 통해 국소의 전기적 현상을 기록하여 환자의 일반적 전도체계의 특성을 알아보고 프로그램된 전기자극을 통하여 부정맥을 유도 및 종료시켜 그 기전과 원인을 알아내어 그 부위에 고주파에너지를 주어 부정맥의 원인 부위를 차단시키는 시술 적용: 발작성 상심실성 빈맥, 조기흥분 증후군, 심방빈맥, 심방조동, 심방세동, 심실빈맥 등 ’을 받기 위해 피신청인 병원에 입원하여 동 시술을 받았고, 시술결과는 successful 4 PV isolation, no PV reconnection였으나, 시술 도중 심낭압전 심근(myocardium)과 심낭(pericardium) 사이의 공간에 혈액이나 액체가 고여서 심장이 눌리게 되어 혈역학적으로 불안정하게 되는 질병 (cardiac tamponade)이 발생하여 심낭천자를 시행하여 혈액 600cc를 배액하였고, 같은 달 14. 더 이상의 배액물이 없어 심낭 배액용 카데터를 제거하였으며, 같은 달 18. 퇴원하였다. 퇴원 후 신청인은 어지러움과 흉통으로 같은 달 21. 피신청인 병원을 재방문하였고, 심전도검사 결과 동성리듬과 심낭염이 의심되는 ST분절 상승을 확인하였고, 같은 달 24.도 가슴이 답답한 증상이 있어 119 응급차를 이용하여 피신청인 병원 응급실을 방문하였으며, 같은 달 28. 같은 증상으로 피신청인 병원을 외래로 방문하여 심초음파검사를 한 결과 다량의 심낭삼출이 발생하였고, 응급실을 통한 2차 입원을 한 후 심낭천자로 배액용 카데터를 삽입하여 혈액 600cc를 배액하였다.(혈액의 균배양검사 결과 균은 없었음) 2013. 4. 1. 더 이상의 심낭 배액물이 없으며 심초음파상으로 심낭삼출이 없어 배액용 카데터 제거하였고, 4. 3. 흉부 단순방사선검사 결과 심장비대 및 좌측 늑막에 흉수가 존재하였으나 4. 4. 퇴원하였고, 5. 30. 피신청인 병원 외래에 내원하여 명치부위에 계속 갑갑한 증상 있으나 통증은 없다고 하였으며, 심전도 검사 결과는 정상이었고, 피신청인 병원이 위내시경 및 심장초음파 검사를 권하였으나 신청인이 좀 더 기다려보겠다고 거절하였다.

 

2. 분쟁의 요지

신청인은 전극도자절제술 중 출혈로 수술실에서 중환자실로 이동하여 배액관을 삽입하고 600cc 가량의 혈액을 배액하였으나 1차 출혈 후 배액관을 제거한 뒤에 재 출혈이 생겼고 배액관을 재 삽입하였고, 퇴원 후 지속적인 호흡곤란, 명치가 답답한 증상 등으로 다시 입원하여 심초음파 검사(시술 후 15일 경과 시)를 받았으며, 다시 심낭에서 물을 빼 낸다고 하더니 혈액 600cc를 또 배액하였다. 첫 번째 시술 후 배액관을 너무 빨리 제거하였다고 주장하며, 이것 때문에 명치에서 심장까지 두 번씩이나 구멍을 내었고 혈장팩 주사도 맞았는데, 피신청인 병원의 의료과오로 인해 피해를 입었으니 진료비 93,100원 등을 포함한 합계 금 10,000,000원의 배상을 청구함에 대하여, 피신청인은 항부정맥제로 조절되지 않는 심방세동의 경우 전극도자절제술을 시행하는 것이 정상 심박동 유지에 바람직하다면서, 신청인의 경우 전극도자절제술 중 심낭압전이 발생하여 심낭에 카테터를 삽입하여 혈액을 제거하였고, 시술 종료 후 중환자실로 이송하여 저혈압, 심초음파상 심낭압전 소견을 확인하고 다시 혈액을 제거하여 혈압을 정상화시켰으며, 시술 다음날 혈압이 정상으로 회복되어 심낭카테터를 제거하였고, 이후 정상 상태임을 확인하고 퇴원시켰으나, 신청인이 3. 21. 외래로 내원하여 진료를 받았고, 일주일 뒤인 3. 28. 전신 증상 악화로 심낭압전이 재 관찰되어 심낭천자술을 재 시행하여 4. 4. 퇴원하였던바, 심낭삼출이 관찰되더라도 혈역학적으로 이상 소견이 없는 상태라면 경과관찰을 하는 것이 일반적인 진료이고, 신청인의 경우 심전도상에서도 흉통을 설명할 수 있는 심낭염과 심계항진을 설명할 수 있는 심방세동 소견이 관찰되지 않았으며, 흉부 일반방사선검사 결과 심비대 소견도 관찰되지 않으므로 신청인에게 발생한 지속적인 증세들이 시술과 연관성이 있다고 보지 않았고, 심장상태를 명확히 확인하기 위하여 심장 초음파검사의 시행을 권하였으나 신청인이 희망하지 않았던바, 정상적인 진료과정에서 발생한 합병증에 대해 적절한 조치를 취하여 의료과오가 없고 영구적 장애가 남지 않은 상태이므로 환자가 요구한 과도한 배상금액 요구에 동의할 수 없음을 주장하였다.

 

3. 사안의 쟁점

◦ 치료방법 선택 및 진료의 적절성 여부 전극도자절제술을 선택한 것과 시술 중 심낭압전의 처치는 적절하였는지 여부

 

◦ 처치 및 경과관찰의 적절성 여부 신청인의 주장대로 배액관을 조기에 제거하였는지, 퇴원은 적절하였는지 여부

 

◦ 인과관계 유무 진료행위와 나쁜 결과 도래와의 사이에 상당한 인과관계가 존재하는지 여부

 

◦ 책임의 제한 여부 피신청인의 책임을 제한할 사유가 존재하는지, 존재한다면 어느 정도의 비율로 인정할 것인지

 

4. 감정결과의 요지

감정부의 감정의견은, 심방세동에 대한 약물 치료에도 불구하고 재발되는 부정맥에 대하여 전극도자절제술을 시행한 것은 적절하였고, 심낭삼출 발생은 동 시술 시 나타날 수 있는 병발증의 하나인바, 1차 심낭압전 진단 이후 삼출액을 배액하기 위하여 배액관을 삽입하였고, 또한 출혈을 막기 위하여 항응고제 투여를 중지하면서 그 동안 투여했던 항응고제를 중화시키기 위한 약제도 투여하였으며, 동결신선혈장을 투여하는 등 심낭압전에 대한 처치가 적절하였다는 것이고, 배액관으로 인한 감염의 위험성이 높고, 이럴 경우 매우 치명적이기 때문에 가능한 한 배액관을 조기에 제거하는 것이 원칙인바, 삼출액 증가가 없고, 배액관에서 더 이상 배액되지 않으며, 혈역학적으로 안정되어 있었다면 2013. 3. 14. 배액관을 제거한 것은 적절하였고, 같은 달 16.부터 호흡곤란 없음으로 기재된 간호기록을 볼 때 3. 18. 퇴원도 적절하였다고 보고 있다.

 

5. 손해배상책임의 유무

1. 치료방법 선택 및 진료의 적절성 여부 피신청인이 당시의 의료수준 그리고 자기의 전문적 지식과 경험에 따라 생각할 수 있는 진료의 방법으로 전극도자절제술을 선택한 점에 관하여는 진료의 범위를 벗어났다는 근거나 주장을 찾기 어렵고, 심낭 삼출의 발생도 피신청인의 처치상의 과실로 볼 자료가 없으며, 이후 삼출액 배액과 지혈을 위한 처치에 별다른 잘못을 발견하기 어렵고, 신청인에게 시술과 관련한 설명을 하였고 동의서는 신청인 아내에게 서명을 받았으며, 동의서 내용상에는 관련된 합병증에 대한 기재가 되어 있으므로 치료방법의 선택과 그에 따른 진료상의 과실은 없다고 사료된다.

2. 처치 및 경과관찰의 적절성 여부 배액관을 제거한 후 14일, 퇴원 후 10일 만에 호흡곤란이 심해졌고 2차 심낭압전이 진단되었던바, 퇴원 후 한 동안 증상이 없다가 2차 입원 前 4일 동안에 문제가 발생한 것으로 추측할 수 있고, 배액관으로 인한 감염의 위험성이 높기 때문에 가능한 한 조기에 제거하는 것이 원칙이라는 의견에 따르면 배액관을 너무 빨리 제거하였다고 주장하기 어렵다고 사료되나, 또한 문헌 Complication of atrial fibrillation ablation, Atrial Fibrillation Association(AFA) 에 의하면 배액은 초음파 검사상으로 혈액이 소실되고 더 이상 출혈이 없을 때까지 시행하라고 되어 있으며, 신청인의 경우도 실제는 2013. 3. 14. 배액관 제거 후 시행한 흉부 일반방사선검사 결과 심장 음영이 증가된 상태로 남아 있었으나, 3. 18. 신청인에게 퇴원을 해도 되는 상태인지 여부를 명확히 확인하지 않은 채 퇴원 조치를 한 사실에 대해서는, 적극적이고 명확한 확인절차가 있었더라면 신청인이 퇴원하지 못했거나 퇴원 후에라도 상태가 심각해지기 전 적절한 조치를 취할 수도 있었다고 보이므로 피신청인 병원이 치료 후의 경과 관찰이 미흡했던 점으로 지적할 수 있고 피신청인의 진료행위에 과실이 있음을 부정하기 어렵다고 보인다.

3. 인과관계 유무 신청인에 대한 1차 심낭압전에 대한 처치 및 배액관 제거 시기의 선택과 2차 심낭압전 발생사이에 상당한 인과관계가 있다고 보기는 어렵다고 판단되나, 퇴원에 필요한 상태 여부를 명확히 확인하기 위한 흉부 일반방사선검사 등이 시행되지 않은 채 퇴원을 시행한 사실과 2차 심낭압전 발생 사이에는 상당한 인과관계가 있다고 보아야 하겠다.

4. 결론 이상의 사정을 종합하면, 신청인은 이 사건 의료사고로 인하여 망인 및 피신청인이 입은 손해를 배상할 책임이 있다 할 것이다. 다만 가해행위와 피해자측의 요인이 경합하여 손해가 발생하거나 확대된 경우에는 가해자에게 손해의 전부를 배상하게 하는 것이 공평의 이념에 반하며 그 손해의 발생 또는 확대에 기여한 피해자측의 요인을 참작하는 것이 손해의 공평, 타당한 분담을 지도원리로 하는 손해배상제도의 이념에 부합하는바, 신청인이 전극도자절제술을 받으면 좋겠다고 피신청인 병원에 먼저 제의한 점, 피신청인 병원이 시술 전 신청인 및 신청인의 부인에게 시술의 내용과 합병증 등에 관하여 상세히 설명하고 동의서를 받은 점, 피신청인 병원이 퇴원시 심장초음파 검사를 제의하였으나 신청인이 비용문제로 거절한 점 등을 고려하면, 피신청인의 책임을 일부 제한함이 타당하다 할 것이다.

 

6. 손해배상책임의 범위

1. 적극적 손해 가. 신청인이 피신청인 병원에 지불한 치료비 5,290,580원

2. 위자료 피신청인의 의료과실로 인한 신청인의 치료시의 고통 및 추가 치료비 증액 등을 을 감안

 

7. 처리결과

◯ 합의 성립 (조정조서 작성) 당사자들은 감정결과와 조정부의 쟁점 및 신청인이 먼저 원했던 시술이었던 점, 시술 전 후유증 및 합병증에 대하여 충분히 설명을 듣고 선택했던 점, 퇴원시 확인 검사 권유를 신청인이 거절했던 점, 신청인이 확인 검사를 거절하더라도 명확히 확인을 하지 않은 채 퇴원을 결정한 점 등 여러 사정들을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용으로 합의하였다. 신청인은 피신청인에게 금 2,200,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

 

 

출처는 한국의료분쟁조정중재원입니다.

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https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/program/S1T118C291/dispute/list.do

한국의료분쟁조정중재원

 

 

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